SURAT PERSETUJUAN / KONFIRMASI

PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................

Nomor Identitas : ...........................................................................................................

Hubungan dengan pasien : ...........................................................................................................

Adalah penanggung jawab pasien atas nama :

Nama pasien : ...........................................................................................................

Nomor Rekam Medis : ...........................................................................................................

Jaminan perawatan : ...........................................................................................................

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :HK.01.07.MENKES/4239/2021 tentang petunjuk

Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disseas 2019 (COVID-19) bagi Rumah
Sakit Penyelenggara Pelayanan Corona Virus Disseas 2019 (COVID-19), maka selama saya / keluarga saya
dirawat di RS ............................... untuk kasus COVID-19 dan tidak dipungut biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan oleh pihak rumah sakit.

Purwakarta, ........................./........................./ 20...

Mengetahui,

Petugas Kesehatan rumah sakit Yang membuat pernyataan,

................................................... ..................................................

(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)