SURAT PERMOHONAN BALIK NAMA

PAJAK BUMI BANGUNAN ( PBB )

Kepada Yth.
Bapak Wali Jorong Koto Tangah Hilia
Di
Tempat

Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. NASRUL SAMAD ANGKU ST. KABILANGAN

Umur : 79 Tahun
Jabatan : Mamak Kepala Waris
Suku : Pisang Guguak
Alamat : Jl. Duta Pertiwi V. C3 No. 1 Pondok Hijau RT/RW 006/009
Pisangan Ciputat Timur Tangerang Selatan

Memohon bantuan kepada Bapak Wali Jorong Koto Tangah Hilia untuk dapat
mengganti nama yang ada di SPPT PBB kini atas Nama : ZAL . DT. DDK SANSO PSG dengan nama
saya tersebut, dimana letak objek Pajak terletak di Kampung Tangah Koto Hilia Koto Tangah
Tilatang Kamang, NOP : 13.06.090.297.002-0255.0. Sesuai dengan objek Pajak dengan Luas +
2.996 M2 ( PBB Terlampir ).

Demikian Surat ini disampaikan kepada Bapak Wali Jorong Koto Tangah Hilia untuk
dapat di tindak lanjuti dalam penggantian nama objek pajak bumi bangunan di atas lahan
tersebut.

Sebelum sesudahnya saya haturkan banyak terima kasih atas bantuan Bapak Wali
Jorong Koto Tangah Hilia.

Tilatang Kamang, 28 Januari 2022

Tertanda,
Mamak Kepala Waris Suku Pisang Guguak

( H. NASRUL SAMAD ANGKU ST. KABILANGAN )