KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

NO: KH. 0401 / 13 / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uly Agustine,S.Kp,M.Kep
Jabatan : Ketua Prodi Studi D-III Keperawatan Waikabubak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa :

Nama : ALBERTINA LUBA TARA
Tempat tanggal lahir : pandangi pari 17 Agustus 2000
NIM : PO5303212200174
Program Studi : Prodi keperawatan Waikabubak
Semester : IV
Alamat : pandangi pari
Status : Mahasiswa

Yang bersangkutan adalah benar mahasiswa aktif Semester IV (Empat) pada

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kupang Prodi Keperawatan Waikabubak
T.A 2021/2022.
Adapun surat keterangan ini dibuat dengan maksud sebagai keterangan pendukung
dalam mengajukan permohonan beasiswa.
Demikian surat keterangan ini dibuat. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Waikabubak, 20 Mei 2022

Ketua Program Studi Keperawatan
Waikabubak

Uly Agustine,S.Kp,M.Kep
NIP:19750810 200112 2 001