PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI USAPIMNASI
Jalan Halneno, Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen,Kode Pos. 85511

DATA SARANA DAN PRASARANA

SMA NEGERI USAPIMNASI
Tahun Pelajaran 2020 / 2021

Kondisi
Nama / Jenis Sumber
No. Jumlah Rusak Rusak Ket.
dan Prasarana Baik Perolehan
Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8
1 bidang Keluarga Charles F.
1 Tanah Sekolah V - - Hibah
(1,6 Ha ) Ollin dan Yan Babu
Ruang Belajar
2 7 Ruang V - - - -
Permanen
Ruang Belajar
( Darurat beratap
3 - - - - - -
seng, lantai
semen
4 Ruang Guru 1 buah V - - APBN -
5 Ruang Kantor 1 buah V - - APBN -
Laboratorium
6 1 buah V - - APBN -
TIK
7 Toilet Siswa 3 buah V - - APBN -
8 Lairatorium IPA 1 buah V -- - - -
9 Meja Siswa 200 buah V - - Komite dan APBN -

10 Kursi Siswa 200 buah V - - APBN dan Komte -

11 Kusi Guru 20 V - - APBN -
12 Meja Guru 20 V - - APBN -
13 Lapangan Voli 1 buah V - - APBD II -
14 Papan Tulis 8 Buah V APBN dan DAK -
15 Papan Absebsi 8 buah V APBN -
500Eksep
16 Buku Teks V APBN / BOS -
lar
17 Papan Data 10 buah V APBN / BOS -
 Usapimnasi, 24 Mei 2021
Kepala SMA Negeri Usaoimnasi

Yusuf A. Lakapu, S.Pd

NIP. 19720102 199903 1 013

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI USAPIMNASI
Jalan Halneno, Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen,Kode Pos. 85511

DATA PEMBIAYAAN PENDIDIKAN

PADA SMA NEGERI AYOTUPAS
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
 Penggunaan Keterangan
No Sumber Dana Jumlah Masuk (Rp) Keluar Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

1 Orang Tua Siswa 132.000,000 132.000.000 114.000.000 18.000.000 Pembayaran

Honor GTK
Pengadaan Meka
2 Orang Tuas] Siswa 22.000,000 10.000.000 10,000,000 12.000.000 Kursi Siswa

Jumah 154.000.000 142.000.000 124.000.000 30.000.000

Usapimnasi, 24 Mei 2021

Kepala SMA Negeri Usapimnasi

Yusuf A. Lakapu, S.Pd

NIP, 19720202 199903 1013

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI USAPIMNASI
Jalan Halneno, Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen,Kode Pos. 85511

DATA PROGRAM STUDI YANG DIBUKA PADA SMA NEGERI

USAPIMNASI
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
 No Kelas Program Studi Jumlah Rombel Jumlah Siswa Keterangan
MIA IIS
1 2 4 5 6 7

1 X 30 45 3 75 -

2 XI 30 48 3 78 -

3 XII 27 41 3 68 -

Jumlah 87 134 9 221

Usapimnasi, 24 Mei 2021

Kepala SMA Negeri Usapimnasi

Yusuf A. Lakapu, S.Pd

NIP, 19720102 199903 1013

DENAH
PEMBANGUNAN GEDUNG SMA NEGERI USAPIMNASI

Barat

Lab. TIK Kantor dan Ruang Guru Toilet Siswa

Jalan masuk

Lab.
Fisika
Lapangan Voly
Ruang Kelas
R. Kelas
R. Kelas

R. Kelas R. Kelas R. Kls R. Kls Perpustakaan Lab. Biologi

 Timur

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Mahakuasa atas segala rahmat dan hidayah-
Nya kami dapat menyelesaikan proposal usulan peremajaan SMA Negeri Usapimnasi tepat pada waktunya
sehingga dapat diajukan kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Nusa Tenggara Timur .untuk
diproses.

Proposal ini kami buat untuk menjawab pergumulan masyarakat pendukung SMA Negeri
Usapimnasi. Masyarakat pendudkung yang terdiri atas masyarakat dari Desa Usapimnasi, Desa Fatumnutu,
Desa Olenunuh, Desa Bestobe. Masyarakat pendukung dari keempat desa ini sangat mendukung adanya satu
SMA di Desa Usapimnasi untuk dapat menampung siswa tamatan SMP dari keempat desa ini, yang
selama ini banyak yang terpaksa harus putus sekolah, terutama siswa-siswa putri. Mereka harus putus
sekolah dan stop di SMP saja karena faktor jarak tempuh dan biaya pendidikan untuk bersekolah di tempat
lain.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas maka terbentuklah Panitia Pendiri SMA Negeri
Usapimnasi. Panitia ini bertugas mempersiapkan segala hal yang dibutuhkan sebagai syarat pendirian
sekolah baru. Ternyata 35 persyaratan yang ditetapkan oleh (POKJA) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Nusa Tenggara Timur sudah lengkap untuk diajukan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Nusa Tenggara Timur. Hal ini dimaksudkan agar SMA Negeri Usapimnasi
memperoleh Surat Keputusan Peremajaan SK Izin Operasional sebagai dasar pelaksanaan Kegiatan Belajar
Mengajar bagi peserta didik yang telah ditampung di sekolah ini.

Sebagai panitia, kami mengajukan proposal ini dengan penuh berharapan agar memperoleh
pelayanan sesuai dengan pergumulan masyarakat yang selama ini sangat merindukan pendekatan pelayanan
pendidikan bagi masyarakat setempat sebagai pendukung SMA Negeri Usapimnasi.

Mengetahui Usapimnasi, 3 Desember 2022

Koordinator Pengawas DIkmen Menyetujui Kepala SMA Negeri Usapimnasi
Kabupaten TTS Komite SMA Negeri
Usapimnasi

Drs. JUNUS TLOIM, MM Charels F. Ollin Yusuf A. Lakapu, S.Pd

NIP. 196506131987031012 NIP. 197201021999031013

PEREMAJAAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI

A. Latar Belakang
Pada hakikatnya Pendidikan Nasional yang berdasarkan Undang-Undang Dasar 1945
berfungsi untuk mengembangkan kemampuan dan membentuk karakter bangsa dan peradaban bangsa
yang bermartabat dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa. Pendidikan Nasional pun bertujuan
mengembangkan potensi peserta didik agar menjadi manusia yang beriman dan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, menjadi warga negara
yang demokratis dan bertanggung jawab.
Secara ideal, peningkatan mutu pendidikan dilakukan secara terus menerus dan
diarahkan untuk meningkatkan kualitas manusia Indonesia seutuhnya dan dilakukan melalui olah hati,
olah rasa, dan olah raga agar memiliki daya saing dalam menghadapi tantangan global. Peningkatan
mutu pendidikan yang dilakukan itu dilaksanakan untuk menghasilkan lulusan yang berkualitas sesuai
dengan tuntutan kebutuhan berbasis potensi sumber daya alam Indonesia. Hal ini seiring dengan
peningkatan efisiensi manajemen pendidikan yang dilakukan melalui penerapan manajemen berbasis
sekolah (MBS) dan pembaharuan pengelolaan secara terencana, terarah, dan berkesinambungan dalam
mendukung visi dan misi bangsa Indonesia, yakni meningkatkan mutu pendidikan nasional yang
demokratis dan bermutu demi memperteguh akhlak mulia, kreatif, inovatif, berwawasan kebangsaan,
cerdas, sehat, berdisiplin, dan bertanggung jawab, berketerampilan, serta menguasai ilmu pengetahuan
dan teknologi dalam rangka mengembangkan kualitas manusia Indonesia.
Di dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Istem Pendidikan Nasional (Sisdiknas) dikatakan bahwa Pendidikan Nasional berfungsi
mengembangkan kemampuan peserta didik, membentuk watak dan peradaban bangsa yang bermartabat
dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa. Hal ini menggambarkan dan menunjukkan bahwa
pendidikan memegang peranan penting dan sangat strategis dalam upaya peningkatan mutu pendidikan
dalam rangka mencerdaskan bangsa. Salah satu sarana untuk menjawab tantangan dan kebutuhan
pendidikan nasional ini adalah akses pendidikan melalui pendirian sekolah baru.
Mencermati hal-hal sebagaimana dideskripsikan di atas maka sebagai warga negara
yang membutuhkan pendidikan bagi anak-anak bangsa dalam wilayah Kecamatan Polen Kabupaten
Timor Tengah Selatan telah bersepakat mendirikan sebuah SMA di Desa Usapimnasi dengan sebutan
SMA Negeri Usapimnasi. Kondisi nyata SMA Negeri Usapimnasi ini berlokasi di wilayah Desa
Usapimnasi , salah satu Desa terpencil di Kecamatan Polen . Oleh sebab itu, SMA Negeri Usapimnasi
ini dipandang sangat layak untuk izin operasionalnya diremajakan atau diperbaharuai agar semakin
memeuhi fungsinya sebagai lembaga pendidikan menengah dengan nama SMA Negeri Usapimnasi. Hal
ini dimaksudkan agar pelayanan pendidikan berjalan secara maksimal sesuai dengan harapan
masyarakat pendukung sehingga dapat membebaskan diri dari belenggu kristis multidimensi dan
tantangan keterbelakangan yang berkepanjangan.
 LETAK GEOGRAFIS DAN TITIK KOORDINAT

Desa Usapimnasi merupakan bagian tak terpisahkan dari wilayah pelayanan Kecamatan
Polen ,Kabupaten Timor Tengah Selatan, Provinsi Nusa Tenggara Timur.
SMA Negeri Usapimnas terletak di Jalan Jurusan Eban, Desa Usapimnasi, Kecamatan Pollen,
Kabupaten Timor Tengah Selatan, dan berbatasan langsung dengan wilayah Kabupaten Timor Tengah Utara
serta wilayah Negara Timor Leste. Sekolah ini akan dibangun di atas tanah dengan luasan : 10.637 M2.

PENDIRIAN SMA NEGERI USAPIMNASI

A. Latar Belakang
Pada hakikatnya Pendidikan Nasional yang berdasarkan Undang-Undang Dasar 1945
berfungsi untuk mengembangkan kemampuan dan membentuk karakter bangsa dan peradaban bangsa
yang bermartabat dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa. Pendidikan Nasional pun bertujuan
mengembangkan potensi peserta didik agar menjadi manusia yang beriman dan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, menjadi warga negara
yang demokratis dan bertanggung jawab.
Berdasarkan hasil musyawarah para tokoh masyarakat, masukan dari pemerintah desa dan kecamatan serta
Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Timor Tengah Selatan, melihat jarak atara Sekolah Menengah Pertama
( SMP ) di beberapa lokasi dengan lokasi SMA Negeri Kapan dan SMA Kristen Kapan maka dari hasil
musyawarah tersebut telah disepakati bersama untuk dibangun SMA Negeri Usapimnasi dengan
pertimbangan lebih mengarah kepada lokasi yang lebih mudah dijangkau oleh Sekolah Menengah Pertama
( SMP ) terdekat.
Secara ideal, peningkatan mutu pendidikan dilakukan secara terus menerus dan diarahkan
untuk meningkatkan kualitas manusia Indonesia seutuhnya dan dilakukan melalui olah hati, olah rasa,
dan olah raga agar memiliki daya saing dalam menghadapi tantangan global. Peningkatan mutu
pendidikan yang dilakukan itu dilaksanakan untuk menghasilkan lulusan yang berkualitas sesuai dengan
tuntutan kebutuhan berbasis potensi sumber daya alam Indonesia. Hal ini seiring dengan peningkatan
efisiensi manajemen pendidikan yang dilakukan melalui penerapan manajemen berbasis sekolah (MBS)
dan pembaharuan pengelolaan secara terencana, terarah, dan berkesinambungan dalam mendukung visi
dan misi bangsa Indonesia, yakni meningkatkan mutu pendidikan nasional yang demokratis dan
Mencermati hal-hal sebagaimana dideskripsikan di atas maka sebagai warga negara yang
membutuhkan pendidikan bagi anak-anak bangsa dalam wilayah Desa Usaimnasi di Kecamatan Polen
Kabupaten Timor Tengah Selatan telah bersepakat mendirikan sebuah SMA di Desa Usapimnasi
dengan sebutan SMA Negeri Usapimnasi . Kondisi nyata SMA Negeri Usapimnasi ini berlokasi di
wilayah Desa Usapimnasi salah satu Desa terpencil di Kecamatan Polen . Oleh sebab itu, Calon
SMA Negeri Usapimnasi ini dipandang sangat layak untuk dipertahankan statusnya menjadi SMA
Negeri Usapimnasi. Hal ini dimaksudkan agar pelayanan pendidikan berjalan secara maksimal sesuai
dengan harapan masyarakat pendukung sehingga dapat membebaskan diri dari belenggu kristis
multidimensi dan tantangan keterbelakangan yang berkepanjangan.

Keberadaan SMA Negeri Usapimnasi sangat didukung oleh masyarakat khususnya di Kecamatan Polle,
Desa Usapimnasi karena di wilayah tersebut belum tersedia Sekolah Menengah Atas ( SMA ).
Atas usulan masyarakat dan aparat pemerintah daerah diharapkan dapt dioperasionalkan, dukungan tesebut.
1. Setiap musayawarah yang dilaksanakan oleh pihak penggagas selalu dihadiri dan mendapat dukungan
penuh dari tokoh masayarakat, Aparatur Desa, Kecamatan, DPRD Kabupaten Timor Tengah Selatan
serta para tokoh agama, tokoh adat.
2. Adanya partisipasi masyarakat yang diwujudkan dengan penyerahan lahan secara sukarela
( HIBAH ), kerja bakti untuk membersihkan lingkungan sekolah.
12. PEMBIAYAAN PENDIDIKAN
Pembiayaan pendidikan pada SMA Negeri Usapimnasi dilaksanakan secara secara legal,
efektif, efisien, adil, transparan, bermanfaat, akuntabel, terpadu, langsung, prioritas, dan terkendali.
Sumber dana diperoleh dari sumbangan wajib dari orang tua peserta didik setiap bulan dan Dana
BOS. Dana yang diperoleh dimanfaatkan untuk membiayai p pelaksanaan kegiatan pembelajaran
dan pembayaran honorarium bagi tenaga pendidik yang telah mengabdikan diri pada SMA
Negeri Usapimnasi sejak berdiri tahun 2015 sampai sekarang, demi masa depan anak-anak bangsa,
walaupun dengan honorarium yang minim.
 RENCANA INDUK PENGEMBANGAN SEKOLAH

SMA NEGERI USAPIMNASI

KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

TAHUN 2020 /2021 S.D. 2024/2025

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
SMA NEGERI USAPIMNASI
2021
 PENGESAHAN
Rencana Induk Pengembangan Sekolah
SMA Negeri Usapimnasi
Tahun Pelajaran 2021 s.d. 2024

Disahkan Penggunaannya pada

Tanggal : …….
Di : Usapimnasi

Ketua Panitia Pendiri

Carles F. Ollin

MENGETAHUI
Koordinator Pengawas Dikmen Kepala SMA Negeri Usapimnasi
Kabupaten TTS

Drs. JUNUS TLOIM, MM Yusuf A. Lakapu, S.Pd

NIP. 196506131987031012 NIP 19720102 199903 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KANTOR CAMAT POLEN
Jln. Timor Raya. Telp. ( 0388 )

SURAT KETERANGAN PENDIRIAN

SMA NEGERI USAPIMNASI
Nomor : 53.13.01/ / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat Polen di Kecamatan Polen Kabupaten Timor Tengah
Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa “SMA NEGERI USAPIMNASI” secara
operasional telah berdiri sejak bulan Mei 2015 , yakni pada awal Tahun Pelajaran 2015/2016
dan masih tetap beroperasi sampai dengan saat ini, yakni Tahun Pelajaran 2021/2022
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polen,15 September 2021

Camat Polen

Dedy Leokuna, S.TP, M,TrIP

NIP. 19780929 199603 1 004

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI USAPIMNASI
Jalan Halneno, Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen,Kode Pos. 85511

Nomor :
Lampiran : Dua (2) Eksemplar
Perihal : Permohonan Peremajaan Izin Operasional
SMA Negeri Usapimnasi

Yth. Gubernur Nusa Tenggara Timur

c.q. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Jln. Jenderal Soeharto No.57,
Kupang

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan Provinsi Nusa Tenggara
Timur Nomor : 848/4698/PK/2020 berperihal “Penegasan ketiga Pembaharuan Izin Operasional SMA dan
SMK,Tanggal 04 Desember 2020” maka dengan ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa kami
telah memenuhi segala ketentuan yang dipersyaratkan untuk peremajaan / pembaharuan izin
operasional sekolah. Oleh sebab itu, dengan penuh harapan kami mohon kepada Bapak agar berkenan
menerbitkan Surat Peremajaan Izin Operasional bagi “SMA Negeri Usapimnasi” sehingga sekolah
ini tetap melakukan fungsinya sebagai lembaga pendidikan yang sah di Provinsi Nusa Tenggara
Timur,khususnya dalam wilayah Kabupaten Timor Tengah Selatan. Hal ini dimaksudkan agar
pelayanan pendidikan bagi anak-anak bangsa di Kecamatan Polen dan sekitarnya menjadi lebih dekat
sehingga mereka dapat menikmati pelayanan pendidikan minimal sampai dengan pendidikan
menengah, dalam hal ini (SMA). Bersama ini kami sertakan proposal usulan yang di dalamnya
berisikan persyaratan- persyaratan yang ditetapkan oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
 Nusa Tenggara Timur.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan pelayanan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Teriring salam dan doa kami dalam nama Tuhan Yesus.

Mengetahui Menyetujui Usapimnasi, 3 Desember 2021

Koordinator Pengawas Dikmen Komite SMA Negeri Kepala SMA Negeri Usapimnasi
Kabupaten Timor Tengah Selatan. Usapimnasi

Drs. JUNUS TLOIM, MM Charels F. Ollin Yusuf A. Lakapu, S.Pd

NIP. 196506131987031012 NIP. 19720102 199903 1013

Tembusan :
1. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Nusa Tenggara Timur di Kupang
2. Bupati Timor Tengah Selatan di Soe

PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI

DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan : Tokoh Adat Desa Usapimnasi
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Tokoh Adat di Desa Usapimnasi, kami sangat
mendukung PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang
lokasi pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh
Adat, Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh,
Kepala Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang
tidak mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak
dapat dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 24 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

--------------------------------------

PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI

DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan : Tokoh Adat Desa Usapimnasi
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Tokoh Adat di Desa Usapimnasi, kami sangat
mendukung PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang
lokasi pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh
Adat, Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh,
Kepala Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang
tidak mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak
dapat dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Usapimnasi, 24 Mei 2021
Yang Membuat Pernyataan

--------------------------------------

PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI

DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan : Tokoh Adat Desa Usapimnasi
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Tokoh Adat di Desa Usapimnasi kami sangat
mendukung PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang
lokasi pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh
Adat, Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh,
Kepala Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang
tidak mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak
dapat dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 24 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

--------------------------------------

PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI

DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
 SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL
SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan : Tokoh Adat Desa Usapimnasi
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Tokoh Adat di Desa Usapimnasi, kami sangat
mendukung PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang
lokasi pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh
Adat, Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh,
Kepala Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang
tidak mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak
dapat dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 24 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

--------------------------------------

PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI

DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan : Tokoh Adat Desa Usapimnasi
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Tokoh Adat di Desa Usapimnasi, kami sangat
mendukung PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang
lokasi pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh
Adat, Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh,
Kepala Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang
tidak mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak
dapat dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 24 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

--------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN POLEN
KANTOR DESA USAPIMNASI

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Charles F. K. Olin
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Kepala Desa Usapimnasi
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Kepala Desa Usapimnasi, kami sangat mendukung
PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang lokasi
pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh Adat,
Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh, Kepala
Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang tidak
mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak dapat
dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi,15 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Charles F. K. Olin
 PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI
DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Merry A. A. Letuna, S.Pd, Gr
Pekerjaan : PNS / Guru
Jabatan : Kepala SMP Negeri Bestaumuti
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Kepala SMP Negeri Bestaumuti, kami sangat mendukung
PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang lokasi
pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh Adat,
Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh, Kepala
Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang tidak
mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak dapat
dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 24 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Merry A. A. Letuna, S.Pd, Gr

NIP. 19810107 2008042003

PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI

DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan : Tokoh Agama
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Tokoh Agama, kami sangat mendukung
PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang lokasi
pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh Adat,
Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh, Kepala
Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang tidak
mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak dapat
dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 24 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

--------------------------------------

PEMERINTAH KABUATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN POLEN
Jalan ……..

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Camat Polen
Alamat : Polen , Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Camat pada wilayah Kecamatan Polen kami sangat
mendukung PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang
lokasi pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh
Adat, Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh,
Kepala Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang
tidak mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak
dapat dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 24 Mei 2021

 Yang Membuat Pernyataan

-------------------------------------

PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI

DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan : Tokoh Masyarakat
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Tokoh Masyarakat, kami sangat mendukung
PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang lokasi
pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh Adat,
Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh, Kepala
Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang tidak
mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak dapat
dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 24 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

--------------------------------------

PANITIA PENDIRI SMA NEGERI USAPIMNASI

DI DESA USAPIMNASI
KECAMATAN POLEN
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
 SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL
SMA NEGERI USAPIMNASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sefnat Andernikus Tkela, S.Pd
NIP : 19720915 200604 1 020
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala SMP Negeri Oenam
Alamat : Desa Usapimnasi – Kecamatan Polen

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Kepala SMP Negeri Oenam, kami sangat mendukung
PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMA NEGERI USAPIMNASI yang lokasi
pembangunannya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh Tokoh Masyarakat, Tokoh Adat,
Tokoh Agama, Kepala Desa Usapimnasi, Kepala Desa Fatumnutu, Kepala Desa Oelnunuh, Kepala
Desa Bestobe, demi kepentingan pendidikan anak-anak tamatan SMP dan sejenisnya yang tidak
mampu bersekolah di tempat lain karena faktor jarak dan biaya pendidikan yang tidak dapat
dijangkau oleh orang tua siswa.
Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dalam
keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Usapimnasi, 21 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Sefnat Andernikus Tkela, S.Pd

NIP. 19720915 200604 1 020