Surat Pernyataan

Saya yang bernama di bawah ini :

Nama : ILHAM MASYKUR DAWOOD

Nomor SNMPTN : 4220233319

Nomor HP : 085263930144

Di terima di :

1. Fakultas : Universitas Syiah Kuala

2. Prodi : Ilmu Kelautan

Menyatakan bahwa saya bersedia pindah ke prodi/jurusan baru (sesuai yang di tentukan oleh
Universitas Syiah Kuala) jika saya tidak memenuhi persyaratan hasil tes kesehatan (buta warna).

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun atas kesadaran sendiri dan
saya tidak akan menuntut pihak Universitas Syiah Kuala atas perpindahan saya ini.

………………….…, ……… 2022

Mengetahui Peserta SNMPTN
Orang Tua Wali

Materai
Rp.10.000.-

(.................................................) (.................................................)