PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PASALEMAN
KANTOR KUWU CILENGKRANG
Jalan Raya Cilengkrang No.06 Pasaleman
Kode Pos 45187

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Selaku Pemohon Fasilitas Kredit

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Selaku suami/istri Pemohon

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Cilengkrang, …….................. 2022

Mengetahui,
Kuwu Cilengkrang Yang membuat pernyataan

SUHARDI ……………………