Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

    Diunggah oleh

    ema
    5 tayangan3 halaman
    Surat keterangan meminta layanan ambulance untuk Ny. Walidah usia 21 tahun yang sedang hamil 38 minggu dengan diagnosa inpartu kala 1 fase laten dan kondisi darurat. Ia dirujuk ke RS Mitra Medika menggunakan ambulance karena kondisinya yang membutuhkan perawatan lanjutan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan meminta layanan ambulance untuk Ny. Walidah usia 21 tahun yang sedang hamil 38 minggu dengan diagnosa inpartu kala 1 fase laten dan kondisi darurat. Ia dirujuk ke RS Mitra Medika menggunakan ambulance karena kondisinya yang membutuhkan perawatan lanjutan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan3 halaman

    Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

    Diunggah oleh

    ema
    Surat keterangan meminta layanan ambulance untuk Ny. Walidah usia 21 tahun yang sedang hamil 38 minggu dengan diagnosa inpartu kala 1 fase laten dan kondisi darurat. Ia dirujuk ke RS Mitra Medika menggunakan ambulance karena kondisinya yang membutuhkan perawatan lanjutan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

    KANTOR CABANG BANYUWANGI

    SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PELAYANAN AMBULANCE

    Nama : Ny. Walidah Umur : 21 th


    No. Kertu BPJS : 0000976835709
    Diagnos : Ny ”W” G1 P00000 UK 38 minggu 4 Hari I/T/H inpartu kala 1 fase Laten dengan
    KPD

    Kondisi Pasien : K/U : Baik


    TD : 110/70 mmHg N : 81 x/ mnt
    S : 36.7 RR : 19 x/ mnt
    TFU : 3 jari bwh px 30 cm, PUKA, Letkep
    DJJ : 137 x/mnt HIS : 1x/ 10’/ 15”
    VT : Pembukaan 1 cm , eff 25 %, ket (-), Kep H 1,moulage (-)

    Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan


    Ambulance ke: RS Mitra Medika
    Dokter yang merawat

    dr. DIANA

    BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

    No. Kertu BPJS : 0002865657565


    Diagnosa : Ny ”W” G1 P00000 UK 38 minggu 4 Hari I/T/H inpartu kala 1 fase Laten
    dengan KPD

    Kondisi Pasien : K/U : Baik


    TD : 110/70 mmHg N : 81 x/ mnt
    S : 36.7 RR : 19 x/ mnt
    TFU : 3 jari bwh px 30 cm, PUKA, Letkep
    DJJ : 137 x/mnt HIS : 1x/ 10’/ 15”
    VT : Pembukaan 1 cm , eff 25 %, ket (-), Kep H 1,moulage (-)

    Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan


    Ambulance ke: RS Mitra Medika

    Hari / tanggal : Minggu, 15-05-2022 Hari / tanggal : Minggu, 15-05-2022


    Jam : Jam :

    Tanda Tangan TTD Kel Pasien Tanda tangan

    dr. DIANA
    BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
    KANTOR CABANG BANYUWANGI

    SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PELAYANAN AMBULANCE

    Nama : Umur : th
    No. Kertu BPJS :
    Diagnosa :

    Kondisi Pasien : K/U :


    TD : mmHg N : x/ mnt
    S : RR : x/ mnt
    TFU :
    DJJ : x/mnt HIS :
    VT :

    Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan


    Ambulance ke:
    Dokter yang merawat

    dr. Zakiah B

    BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

    Nama : Umur : th
    No. Kertu BPJS :
    Diagnosa :
    Kondisi Pasien : K/U :
    TD : mmHg N : x/ mnt
    S : RR : x/ mnt
    TFU :
    DJJ : x/mnt HIS :
    VT :

    Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan


    Ambulance ke:
    Hari / tanggal : Hari / tanggal :
    Jam : Jam :

    Tanda Tangan TTD Kel Pasien Tanda tangan

    dr. Zakiah B

    Anda mungkin juga menyukai