SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................

Jabatan :.....................................

No.Handphone Terdaftar :………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian kuota/paket data;

2. Telah terdaftar sebagai ……… dalam aplikasi pendamping keluarga (ELSIMIL)
sesuai SK/ST..................................................;
3. Akan melakukan pendampingan keluarga berisiko stunting di wilayah binaan
sesuai dengan Surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak
sesuai dengan kenyataanya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dengan
melakukan pengembalian kepada negara.

..............., Desember 2021

Bidan/Kader PKK/Kader KB

(...............................................)