isilah yg berwarna

orange saja
 Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas berdasarkan
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tidak berdasarkan berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
kesehatan sebagai upaya untuk pada analisis analisis kebutuhan masyarakat
meningkatkan derajat kesehatan kebutuhan masyarakat
masyarakat secara optimal masyarakat

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas, berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas,tidak berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
dan hasil capaian kinerja, prioritas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ada pengesahan kepala
data survei, disahkan oleh Kepala masyarakat dan Puskesmas
Puskesmas kinerja

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan pembahasan dengan LP dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam maupun LS dalam dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal penentuan jadwal
tata nilai Puskesmas

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil
LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan notulen hasil lokmin bulan
action) , beserta tindak kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen koreksi lokmin tiap bulan lengkap
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil
tribulanan) permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan notulen hasil lokmin yang melibatkan
beserta tindak lanjutnya secara kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat peran serta LS
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen koreksi lokmin lengkap
memuat evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
(12 Indikator Keluarga 1. KB >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari 30%,
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan entri data dilakukakan entri data intervensi awal,
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif aplikasi apalikasi dan dilakukan dilakukan entri data
4. Balita ditimbang analisis hasil survei aplikasi, dilakukan
analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat pengobatan, lanjut`
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan
(SMD) masalah yang dihadapi masyarakat
serta potensi yang dimiliki masyarakat
untuk mengatasi masalah
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya
masyarakat dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka
SOP SMD tapi belum SOP SMD, dilaksanakan acuan, pelaksanaan,
dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil rekapan, analisis dan
SMD, tidak ada analisis jenis kegiatan yang
dan jenis kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun kali setahun, ada hasil 2 kali setahun, ada hasil
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan pemberdayaan
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan
uraian tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM tugas serta evaluasi tidak ada uraian uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
Essensial, UKM pengembangan , UKP, pelaksanaan uraian tugas dan evaluasi evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, tugas pelaksanaan uraian uraian tugas uraian tugas
Keselamatan Pasien serta Audit tugas
Internal), serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, jadwal peningkatan mutu, peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
audit internal,kerangka acuan kegiatan tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta
dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya evaluasinya

11. Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi
manajemen risiko di pengendalian dan meminimalkan risiko manajemen risiko dan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya risiko, ada upaya
Puskesmas di Puskesms tidak ada dokumen pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
register risiko penanganan risiko, penanganan risiko, ada penanganan risiko, ada
tidak ada dokumen dokumen register risiko dokumen register risiko
register risiko tidak lengkap lengkap

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak analisa lengkap dengan rencana tindak ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), rencana tindak lanjut, lanjut , tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat rencana tindak lanjut dan dan evaluasi belum evaluasi belum ada . evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi ada

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap rencana tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang telah lanjut , tindak lanjut lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta
dilakukan Puskesmas dan evaluasi serta publikasi belum ada telah dipublikasikan
publikasi belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
tahun, meliputi audit input, proses internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
(PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
jadwal selama setahun, instrumen, tindak lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan
hasil dan laporan audit internal lanjut dan evaluasi dan evaluasi evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk
meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan, menghasilkan
luaran rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali
dokumen dan rencana setahun, dokumen ada notulen, daftar setahun, ada notulen,
pelaksanaan kegiatan notulen, daftar hadir hadir, ada analisa, daftar hadir, analisa,
perbaikan dan lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
peningkatan mutu rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
(perbaikan/peningkata mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan
n mutu),belum ada belum dilakukan evaluasi evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi
 16. Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan
data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan 50% pelaporan, benar
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) #DIV/0!

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA
Updating data Aplikasi >50% berdasarkan data ASPAK yang < 60 % dan SPA <60 % dan >60 % dan kelengkapan >60 % dan
Sarana, Prasarana dan telah diupdate secara berkala (minimal kelengkapan alat kelengkapan alat alat kesehatan <50 % kelengkapan alat
Alat Kesehatan (ASPAK) 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan kesehatan <50 % dan kesehatan <50 % berdasarkan data ASPAK kesehatan > 50%
31 Desember tahun berjalan) dan telah data ASPAK belum berdasarkan data yang sudah diupdate dan berdasarkan data ASPAK
divalidasi Dinkes Kab/Kota. diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah divalidasi Dinkes yang sudah diupdate
Dinkes Kab/Kota diupdate dan Kab/Kota dan divalidasi Dinkes
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana dan
alkes (SPA) di masing-masing ruangan
dan kebutuhan SPA yang belum
terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya
yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
Tidak ada analisis data
Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data
rencana tindak rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana
lanjut , tindak lanjut tidak ada tindak lanjut tindak lanjut, tindak
dan evaluasi belum dan evaluasi lanjut dan evaluasi
ada

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan dan dilakukan pemeliharaan dan
jadwal dan bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan tidak dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan.
pemeliharaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. Ada bukti pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi kalibrasi ada bukti pelaksanaan. bukti pelaksanaan.
kalibrasi.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan dan dilakukan pemeliharaan dan
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dan tidak dilakukan tidak dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan bukti pemeliharaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. Ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) #DIV/0!

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan
disertai bukti lengkap, belum di ada sebagian analisa, keuangan, analisa
lakukan analisa, belum ada rencana lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi
 2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke tidak lengkap, belum lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
pengeluaran , realisasi capaian tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
keuangan yang disertai bukti lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) #DIV/0!

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter,
kerja sesuai kebutuhan dokter gigi, bidan dan dokter gigi, bidan dan
perawat) dari 9 nakes perawat) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
3. (tanggung jawab dan
Data kepegawaian dengan uraian tugasmeliputi
data kepegawaian pokok dan tugas SO dan
Tidak uraian
ada data tugas Jawabtidak
Data dan lengkap,
uraian Jawablengkap,analisa
Data dan uraian tugas Data
Jawablengkap,
dan uraian tugas
analisa
wewenang
Jumlah ) serta
Nilai integrasi jabatan
dokumentasi
Kinerja Manajemen Sumberkaryawan
Daya Manusia ( IV) tugas ada
tidak 50%analisa
karyawan, 75% karyawan
sebagian seluruh karyawan
ada , rencana lengkap dengan rencana #DIV/0!
uraian tugas integrasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
pengembangan (Pengelolaan
SDM obat, vaksin, reagen dan bahan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
habis pakai) ( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi ada
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ lengkap dokumentasi
standar jumlah dan kompetensi SDM
pengadaan, penerimaan, pelaksanaan SOP
di Puskesmas, rencana tindak lanjut,
penyimpanan, distribusi, pencatatan
tindak lanjut dan evaluasi nya
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat
emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana,
Pelayanan
3. Data Kefarmasian Data
dan informasi dalamdan
pengelolaan
informasi sediaan farmasi
terkait pengelolaan prasarana
Tidak ada data/dokumen tidak tidak
Data lengkap sesuai
lengkap, lengkap
Data sesuaiterarsip
lengkap, lengkap
Data ada,sesuai
terarsip
Pelayanan Kefarmasian
Jumlah Nilai (adanya farmasi
sediaan
Kinerja Manajemen pallet, rak obat, Kefarmasian
(pencatatan
Pelayanan lemari obat, ( V)
kartu kebutuhan
tidak ada dokumen kebutuhan
dengan baik, tidak ada kebutuhan,
dengan baik,penggunaan
analisa #DIV/0!
lemari narkotika
stok/sistem
Total Nilai Kinerja Administrasi dan psikotropika,
informasi data stok
Manajemen lemari
(I- V) es
obat, hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak sesuai SOP
lengkap (kondisi
dengan rencana #DIV/0!
untuk
laporanmenyimpan
Rata-rata Kinerja Administrasi obat, APAR, LPLPO,
narkotika/psikotropika,
dan Manajemen Monitoring evaluasi, lanjut dan evaluasi terawat, bersih)
tindak lanjut dan #DIV/0!
pengatur suhu, thermohigrometer,
laporan ketersediaan obat) maupun tidak terarsip dengan evaluasi
kartu stok, farmasi
pelayanan dll) danklinik
sarana pendukung
(dokumentasi baik, rencana tindak
farmasi klinik
Verifikasi Resep,(alat peracikan
PIO, obat,
Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
perkamen,
PTO, Visite etiket,
(khusus dll)
untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya Dokumen kegiatan
UKM mulai dari perencanaan (Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat)
 Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Pencapaian Analisa Akar
Total Target % Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 Satuan sasaran (dalam satuan Sub Penyebab
Sasaran Sasaran Riil Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam sasaran) Variabel Masalah
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL 0.00
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 0.00
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0.00
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 0 0 0 #DIV/0! 0.0

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 0 0 0 #DIV/0! 0.0

Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! 0.0
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat 0.00

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 0 0 0 #DIV/0! 0.0
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang 72% Institusi 0 0 0 #DIV/0! 0.0

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 40% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! 0.0

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  0.00

1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 0.00
 1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu 0 0 0 #DIV/0! 0.0
(Purnama Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76% Ponkesdes/ 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  0.00

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97.7% Desa 0 0 0 #DIV/0! 0.0

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 0 0 0 #DIV/0! 0.0

PURI (Purnama Mandiri )

3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 0 0 0 #DIV/0! 0.0

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 0.00

1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 0 0 0 #DIV/0! 0.0
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100% Jenis UKBM 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Tingkat Perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0.00

2.1.2.1.Penyehatan Air 0.00
1. Inspeksi Kesehatan 40% SAB 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Lingkungan Sarana Air Bersih
(SAB) / Air
2. Sarana Sarana Air(SAB)/Sarana
Bersih Minum 88% SAB 0 0 0 #DIV/0! 0.0
(SAM)
Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 64% SAB 0 0 0 #DIV/0! 0.0

Air Minum (SAM) yang
diperiksa kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 0.00

 1. Pembinaan Tempat 67% TPM 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Pengelolaan Makanan (TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat 50% TPM 0 0 0 #DIV/0! 0.0

kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0.00

1. Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2. Rumah yang memenuhi syarat 76% Rumah 0 0 0 #DIV/0! 0.0
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 0.00

1. Pembinaan sarana TTU 88% TTU 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2. Prioritas
TTU Prioritas yang memenuhi 65% TTU 0 0 0 #DIV/0! 0.0
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.00

1. Konseling Sanitasi 10% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 0.00
1. Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2. Akses terhadap yang
Desa/kelurahan jamban sehat
sudah 82% Desa/kel 0 0 0 #DIV/0! 0.0
3. ODF
Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10% Jamban 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 0.00
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.00
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! 0.0
(K1)
2. Pelayanan Kesehatan Ibu 100% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Hamil (K4) - SPM
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
tenaga kesehatan di fasilitas
4 kesehatan (Pf) -SPM
Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
kesehatan (KF)

5 Penanganan komplikasi 80% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

kebidanan (PK)
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.00
1. Pelayanan Kesehatan 100% bayi 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Neonatus pertama (KN1)

2. Pelayanan Kesehatan 100% bayi 0 0 0 #DIV/0! 0.0

Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 0 0 0 #DIV/0! 0.0

neonatus
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi 0 0 0 #DIV/0! 0.0
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.00

1 Pelayanan kesehatan balita (0 100% balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
- 59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak 83% anak 0 0 0 #DIV/0! 0.0
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0.00

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! 0.0
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! 0.0

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! 0.0
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 4. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Usia Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 0.00

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
komplikasi
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

6 KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

7 CPW dilayanan kespro catin 62% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 0.00

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 0.00
1. Pemberian kapsul vitamin A 87% balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada 81% bumil 0 0 0 #DIV/0! 0.0
ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0.00

1. Pemberian makanan 85% Balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
tambahan bagi balita gizi
2 kurang
Pemberian makanan 80% Ibu Hamil 0 0 0 #DIV/0! 0.0
tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )
 3 Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi 12 Balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
di Puskesmas (sesuai buku dokume (Dokumen)
pedoman asuhan gizi tahun n ( 100
2018 warna kuning ) %)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0.00

1. Balita yang di timbang berat 70% balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2. badanya ( D/S) yang naik
Balita ditimbang 82% balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
berat badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan 21,1% Balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
sangat pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Bayi 0 0 0 #DIV/0! 0.0
mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir mendapat 58% Bayi 0 0 0 #DIV/0! 0.0

IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
6 Ibu Hamil Kurang Energi 14.5% Ibu Hamil 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Kronis (KEK)
7 Rumah Tangga mengkonsumsi 84% RT 0 0 0 #DIV/0! 0.0
garam beryodium

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0.00

2.1.5.1. Diare 0.00
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2. Proporsi penggunaan oralit 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
pada balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00

1 Penemuan penderita 65% Balita 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta 0.00
 1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Kusta baru dari
80%

2. RFT penderita Kusta lebih orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

dari
90%
3 Proporsi tenaga kesehatan lebih orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Kusta tersosialisasi dari
95%

4. Kader Posyandu yang telah lebih orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

mendapat sosialisasi kusta dari
95%

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 0 0 0 #DIV/0! 0.0

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 0.00

1. Kasus TBC yang ditemukan >81% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
dan diobati
2. Persentase Pelayanan orang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)

3. Angka Keberhasilan >90% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

pengobatan kasus TBC
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0.00

1. Sekolah (SMP dan 100% anak 0 0 0 #DIV/0! 0.0
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.00
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
3. PE kasus DBD 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

2.1.5.7. Malaria 0.00

1. Penderita Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
dilakukan pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

diobati sesuai pengobatan
standar

3. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00

1. Cuci luka terhadap kasus 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
gigitan HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0.00

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

2. UCI desa 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
( usia 18 sd 24 bulan)

4. Imunisasi DT pada anak kelas 95% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

1 SD

5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

kelas 1 SD

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
49 th)
 9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100% 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin

10 Ketersediaan buku catatan 100% 0 0 0 #DIV/0! 0.0

stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11 Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! 0.0

KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 0.00

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! 0.0
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! 0.0

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! 0.0

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! 0.0
5 Laporan W2 (mingguan) yang >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! 0.0
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! 0.0
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan 100% laporan 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Penyakit Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 0 0 0 #DIV/0! 0.0
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
(dua puluh empat) jam 0.00
1 Sekolah yang ada di wilayah 65% sekolah 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk < 9% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
usia 10- 18 tahun

3 Puskesmas dan jejaringnya 50% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

Produktif

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

usia ≥ 15 tahun
 6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
81 - 90 %
3. Rendahrata
bila nilai rata-
< 80%
rata
Kolo
m ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ % Kinerja Puskesmas Analisa Akar
Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Penyebab
(dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Target Tahun n Tindak Lanjut
Program Sub Masalah
sasaran) Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 0.0

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.0

1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 0 0 0 #DIV/0! - 0.0

2 Kepala Keluarga (KK) 70% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0

rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep
Keluarga)

3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga 0 0 0 #DIV/0! - 0.0

dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok 0 0 0 #DIV/0! - 0.0

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan (Askep
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.0

1 Pelayanan Kesehatan Orang Orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Dengan Gangguan Jiwa. 100%
(ODGJ) Berat. dari Target SPM

2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 3% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0

Depresi dari estimasi

3 Pelayanan Kesehatan 2% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0

Gangguan Mental Emosional dari estimasi
(GME)
4 Temuan Kasus Pemasungan orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
10%
pada Orang Dengan
dari estimasi
Gangguan Jiwa (ODGJ)
Berat.
5 Penurunan Jumlah Kasus 15,03 % orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Pasung dari kasus yang ada
 6 Kunjungan Pasien ODGJ 40% Kunjungan 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
dari kasus yang ada Pasien
7 Penanganan Kasus Melalui 25% kunjungan 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Rujukan ke Rumah Sakit (Batas Maksimal petugas
Umum / RSJ. rujukan) dari kasus
yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi 0.0

Masyarakat
1. PAUD dan TK yang 50% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
mendapat
2. penyuluhan/pemeriksaan
Kunjungan ke Posyandu 30% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
gigi dankesehatan
terkait mulut gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan 0.0

Tradisional
1 Penyehat Tradisional yang 15% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
memiliki STPT
2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
yang terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
yang berijin
4 Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestrad 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Kesehatan Tradisional
berkelompok yang berijin
(Griya Sehat)
5 Pembinaan Penyehat 50% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan 0.0

Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
2. yang dibina Kebugaran
Pengukuran 80% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Calon Jamaah Haji
3. Puskemas 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
50%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
OlahragaKesehatan
2.2.6.Pelayanan internal Indera 0.0
1 Deteksi dini ganguan 40% orang 0 0 #DIV/0! 0.0
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan 0.0

Lansia
 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun
) (Standar
2. Pelayanan Minimal pada
Pelayanan Kesehatan ke 7) 100% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Pra usia lanjut (45 - 59
tahun) Kesehatan Kerja
2.2.8. Pelayanan 0.0

 1 Puskesmas 25% 0 0 0 #DIV/0! - 0.0

 2 menyelenggarakan
Puskesmas K3 30% Kantor 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
3. Puskesmas
Promotif dan(internal)
menyelenggarakan
preventif yang 35% kelompok 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
pembinaanpada
dilakukan K3 perkantoran
kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 0.0

1 Hasil pemeriksaan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
kesehatan jamaah haji 3
2.2.10. Kefarmasian 0.0
bulan sebelum
1 Edukasi operasional
dan Pemberdayaan 25% orang/desa/ 0 0 0 #DIV/0! 0.0
terdata.
masyarakat tentang obat kelurahan
pada Gerakan Interpretasi
masyrakat nilai rata2 kinerja program:
cerdas
1. Baikmenggunakan obat
bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolo
m ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 10

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Tahun Satuan Total %Cakupan Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam satuan Sub
2021 sasaran Sasaran Riil Variabel Program Target Tahun Penyebab Masalah Lanjut
Variabel Program sasaran) Variabel
(dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 90.2
2.3.1. Pelayanan Non Rawat
96.1
Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang 18375 18375 17622 95.902 - 95.9 Tidak Tercapai Kesadaran masyarakat Sosialisasi BPJS ke
Komunikasi mil untuk berobat kurang desa desa
2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus 1 1 0 100.000 - 100.0 Tercapai
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)

3 Rasio Peserta ≥ 5% orang 25 25 23 92.0 - 100.0 Tercapai

Prolanis Terkendali
(RPPT)
4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 6875 6875 6217 90.4 - 90.4 Tidak Tercapai Penderita hipertensi 1. Sosialisasi
Penderita Hipertensi periksa ke jejaring lain Hipertensi ke desa
(Standar desa
Pelayanan Minimal
ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 1057 1057 1790 169.3 - 100.0 Tercapai
Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
ke 9)

6 Kelengkapan 100% berkas 360 360 297 82.5 - 82.5 Tidak tercapai
pengisian rekam
medik
7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi 18 18 58 322.2 - 100.0 Tercapai
ditambal terhadap
gigi tetap yang
dicabut
8 Bumil yang mendapat 100% bumil 275 275 275 100.0 - 100.0 Tercapai
pelayanan kesehatan
gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 87.9

1 Kelengkapan 100% berkas 116 116 102 87.9 - 87.9 Tidak Tercapai Kesadaran petugas Pembinaan petugas
pengisian informed kurang
consent
 2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 86.7
1. Kesesuaian item obat 80% item obat 151 121 102 67.5 - 67.5 Tercapai
yang tersedia dalam
2 . Fornas
Ketersediaan obat 85% obat 240 204 204 85.0 - 85.0 Tercapai
dan vaksin terhadap
45 item obat
indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep 276 55 0 0.0 - 100.0 Tercapai
antibiotika pada
penatalaksanaan
ISPA non pneumonia
4 Penggunaan ≤8% resep 276 22 0 0.0 - 100.0 Tercapai
antibiotika pada
penatalaksanaan
kasus diare non
spesifik
5. Penggunaan Injeksi ≤1% resep 276 3 0 0.0 - 100.0 Tercapai
pada Myalgia
6. Rerata item obat ≤ 2,6 resep 25 65 53 212.0 - 100.0 Tercapai
yang diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep 120 82 65 54.2 - 54.2 Tercapai
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium 93.0

1. Kesesuaian jenis 60% jenis 25 15 18 72.0 - 72.0 Tercapai
pelayanan
laboratorium dengan
2. standar
Ketepatan waktu 100% menit 200 200 248 124.0 - 100.0 Tercapai
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
3. laboratorium
Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan 7 7 7 100.0 - 100.0 85.7
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 271 271 271 100.0 - 100.0 Tercapai
Hemoglobin pada ibu
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 92.0

1. Bed Occupation 10% - Bed 3194 1916 1004 31.4 - 100.0 Tercapai
Rate(BOR) 60% masukan
2. Kelengkapan 100% berkas 511 511 429 84.0 - 84.0 Tidak Tercapai Kesadaran petugas Pembinaan petugas
pengisian rekam kurang
medik rawat inap

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
Kolom rata-rata < 80%
ke Keterangan:
 2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Analisa
Target Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Akar
No Sasaran Tindak
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n Penyebab
Variabel Program Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 0.0
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat 100% - 0 #DIV/0! - - 0.0
2.5.2 (IKM)
Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 0 #DIV/0! - - 0.0
Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang 0 #DIV/0! - - 0.0
2.5.3
berdasarkan 5 R
2.5.4 Sasaran keselamatan pasien 0.0
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat 0 #DIV/0! - 0.0

diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien
akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0
(screening) pasien dengan risiko jatuh
 7 Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0

2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 0.0

1 Kepatuhan petugas menggunakan 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0
APD
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0
dan/atau sterilisasi alat setelah
tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah 0 #DIV/0! - 0.0

penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box 0 #DIV/0! - 0.0
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP……………………………..
KAB LUMAJANG TAHUN 2021

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Pelayanan Interpretasi Nilai

NO Rata2 Program Kesehatan Kinerja Puskesmas
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)
I Administrasi dan Manajemen #DIV/0! #DIV/0!
1 Manajemen Umum #DIV/0!
Manajemen Peralatan dan Sarana
2 #DIV/0!
Prasarana
3 Manajemen Keuangan #DIV/0!
4 Manajemen Sumber Daya Manusia #DIV/0!
5 Manajemen PelayananKefarmasian #DIV/0!

II UKM Esensial 0.00 RENDAH

1 Upaya Promosi Kesehatan 0.00
2 Upaya Kesehatan Lingkungan 0.00
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
3 0.00
Anak dan KB
4 Upaya Pelayanan Gizi 0.00
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5 0.00
Penyakit Menular dan Tidak Menular
III UKM Pengembangan 0.0 RENDAH
1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0.0
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.0
Pelayanan Kesehatan Gigi
3 0.0
Masyarakat
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.0
6 Pelayanan Kesehatan Indera 0.0
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 0.0
8 Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0
9 Pelayanan Kesehatan Matra 0.0
10 Pelayanan kefarmasian 0

IV UKP 91.1 BAIK

1 Pelayanan non rawat inap 96.1
2 Pelayanan gawat darurat 87.9
3 Pelayanan kefarmasian 86.7
4 Pelayanan laboratorium 93.0
5 Pelayanan rawat inap 92.0

V Mutu 0.0 RENDAH

1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 0.0
2 Survei kepuasan pasien 0.0
3 Kebersihan lingkungan pelayanan 0.0
4 berdasarkan 5R
Sasaran keselamatan pasien 0.0
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 0.0

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS #DIV/0! #DIV/0!

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:
1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%