(KOP PT JIKA BERBADAN HUKUM)

(Untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)

Atau
NAMA DAN ALAMAT
(untuk perorangan)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Rumah Tinggal :
Nomor Telepon :
Dengan ini bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jenis Reklame :
No. SK Ijin (Perpanjangan):
Ukuran : Panjang ….Meter x Lebar ….Meter x Jumlah Muka .... x Jumlah Unit ….
Isi Ringkas :
Sudut Pandang : 1/ > 1 sudut pandang ( pilih salah satu )
Kelas Jalan : Jalan Negara/ Provinsi/ Kota/ Lingkungan ( pilih salah satu )
Masa tayang : (tanggal-bulan-tahun s/d tanggal-bulan-tahun)
Lokasi /Alamat Pemasangan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia untuk memasang reklame sesuai dengan izin yang diberikan dan siap menyesuaikan
bentuk/design reklame sesuai dengan tipologi dalam Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 15
Tahun 2016, dalam waktu paling lama 6 (enam) bulan terhitung sejak ditandatangani surat izin
penyelenggaraan reklame;
2. Bertanggungjawab terhadap keaslian dan kebenaran dokumen administrasi;
3. Segera menyelesaikan pembayaran pajak reklame ke Badan Pendapatan Daerah Kota Tangerang
Selatan;
4. Membangun/memasang reklame dengan memperhatikan aspek keamanan dan kenyamanan, antara
lain:
a. konstruksi reklame Reklame Kain terbuat dari besi/alumuniaum atau sejenisnya;
b. tidak memasang secara melintang di atas jalan (kecuali reklame billboard pada JPO), menempel
pada pagar atau menempel pada pohon;
c. Bertanggung jawab atas izin/sewa pemanfaatan lahan/ titik lokasi pemasangan reklame kain;
d. tiang konstruksi reklame tidak boleh berada pada trotoar, saluran air, sungai atau badan jalan;
5. Bertanggungjawab untuk memelihara dan menjaga keindahan reklame serta menanggung kerugian
akibat yang mungkin ditimbulkan dari kerusakan yang terjadi oleh bangunan reklame tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggungjawab.
Saya bersedia membongkar reklame sebagaimana dimaksud dan tidak keberatan jika dibongkar oleh petugas
berwenang apabila tidak memenuhi ketentuan di atas.

Tangsel, ………………..
Yang menyatakan,
Materai 10000
ttd dan stempel perusahaan

( Nama Pemohon )