REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA :
KECAMATAN :

TANGGAL KEPALA KELUARGA INDIVIDU BERMASALAH TANGGAL KUNJUNGAN HASIL PEMBINAAN

NOMOR KONTAK KONDISI UMUM PEMBINAAN (KM)
NO MASALAH/ SASARAN KET
INDEX DENGAN KODE SASARAN AWAL
PETUGAS NAMA UMUR ALAMAT NO NAMA UMUR L/P
I II III IV V VI I II III IV
A B C D E F

54
PENJELASAN:
A (Sasaran Internal), B (Sasaran Bayi), C (Sasaran Anak Balita), D (Sasaran Penyakit Kronis), E (Sasaran Usia Lanjut), F (Sasaran Tindak Lanjut Perawatan)
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan V dan VI maka perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam
Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, kemungkinan diperlukan peran lintas sektor