KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KLATEN

NOMOR: QM/KBJ/IGD/04/VIII/2016 rev. 1

TENTANG

PANDUAN TRIASE
RS. ISLAM KLATEN

BISMILLAAHIRROHMAANIRROHIIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KLATEN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Keputusan Direktur Nomor

QM/KBJ/IGD/01/VIII/2016 tentang Kebijakan Triase, perlu ada suatu panduan
yang dapat dijadikan sebagai acuan kerja bagi petugas;
b. bahwa dengan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud huruf a., perlu
menetapkan Panduan Trise, yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan SwaATS di Bidang Medik.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/Per/11/1988 tentang
Rumah Sakit
7. QM/KBJ/IGD/01/VIII/2016 tentang Kebijakan Triase

MEMUTUSKAN:
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM TENTANG
PANDUAN TRIASE

Kesatu : Bahwa terhitung tanggal 25 Agustus 2016 menetapkan Panduan Triase sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Bahwa panduan tersebut agar dijadikan sebagai acuan bagi semua petugas terkait untuk
melaksanakan proses triase.
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan akan dievaluasi setiap 3 tahun atau
lebih cepat jika diperlukan.
Ditetapkan di : Klaten
pada tanggal : 25 Agustus 2016
Direktur Utama,

dr. H. Suswanto, MSc., SpPK

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 1/9

 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR
QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 TENTANG
PANDUAN TRIASE RS ISLAM KLATEN

PANDUAN TRIASE
RS ISLAM KLATEN

A. Fungsi Triase

Triase adalah fungsi penting dalam Unit Gawat Darurat (UGD), di mana banyak pasien dapat
datang secara bersamaan. Hal ini bertujuan untuk memastikan bahwa pasien dirawat di urutan
terpenting secara klinis yang mengacu pada kebutuhan untuk dilakukan intervensi secara cepat
terlabih dahulu. Hal ini tidak identik dengan derjat keparahan penyakit. Triase juga
memungkinkan untuk alokasi pasien untuk penilaian yang paling tepat, perawatan, dan
memberikan kontribusi informasi yang membantu untuk menggambarkan bagian dari berbagai
macam kasus.

ATSndar kriteria triase Australasian Triage Scale (ATS) dinilai cukup representatif untuk
dapat dilaksanakan, sehingga pelaksanaan kriteria triase di IGD RS Islam Klaten mengacu pada
kriteria tersebut.

B. Penilaian Triage

Triase adalah titik kontak pertama publik dengan Unit Gawat Darurat. Penilaian triase
umumnya harus mengambil tidak lebih dari 2-5 menit dengan tujuan terjadi keseimbangan
antara kecepatan dan ketelitian. Penilaian triase melibatkan kombinasi dari masalah yang
terjadi dan penampilan umum pasien, dan dapat dikombinasikan dengan pengamatan fisiologis
yang bersangkutan. Tanda-tanda vital hanya harus diukur pada triase jika diperlukan untuk
memperkirakan urgensi, atau jika waktu memungkinkan. Setiap pasien diidentifikasi sebagai
ATS (Skala Triase Australasia) Kategori 1 atau 2 yang harus diambil penilaian yang tepat dan
segera dan perawatan ditempat. Sebuah pengkajian keperawatan lebih lengkap harus dilakukan
oleh perawat yang menerima pasien. Penilaian triase tidak selalu dimaksudkan untuk membuat
diagnosis, meskipun ini mungkin kadang-kadang diperlukan. Permulaan penyelidikan atau
arahan dari triase tidak dihalangi. Di Australasia, triase dilakukan oleh anggota ATSf yang
terlatih khusus dan berpengalaman

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 2/9

C. Keselamatan Triage

Adalah penting untuk memperhatikan potensi terjadinya perilaku agresif pasien atau
kerabat mereka di triase. Harus ada lingkungan fisik yang aman dan tidak mengancam,
memberikan pelatihan meminimalkan agresi kepada ATSf di garis terdepan, dan memiliki
protokol dan prosedur untuk menangani perilaku menantang yang aman. Dimana keselamatan
ketenagaan dan / atau pasien lain berada di bawah ancaman, ATSf dan keselamatan pasien
harus menjadi prioritas dan respon keamanan yang sesuai harus dilakukan sebelum penilaian
klinis dan pengobatan.

 
D. Waktu untuk Pengobatan

Waktu untuk pengobatan dijelaskan untuk setiap ATS dalam Kategori yang mengacu pada
waktu maksimal pasien yang harus menunggu untuk diperiksa dan diobati. Dalam kategori yang
lebih mendesak, penilaian dan pengobatan harus dilakukan secara bersamaan. Idealnya, pasien
harus diobservasi dengan baik dalam waktu maksimum yang disarankan. Tersirat dalam
penjelasan dari Kategori 1 sampai 4 yaitu asumsi bahwa hasil klinis mungkin akan terpengaruh
oleh penundaan penilaian dan pengobatan diluar waktu yang direkomendasikan. Waktu tunggu
maksimum untuk Kategori 5 merupakan ATSndar untuk penyediaan layanan. Dimana pasien
memiliki waktu tunggu kurang dari atau sama dengan waktu tunggu maksimum yang di jelaskan
oleh Kategori ATS-nya, UGD dianggap telah mencapai indikator kinerja untuk pemaparan
tersebut. Pencapaian indikator harus dicatat dan dibandingkan antara sejumlah besar
pemaparan.

D. Re-triase

Jika kondisi pasien berubah saat sedang menunggu untuk pengobatan atau jika informasi
tambahan yang relevan telah tersedia yang berdampak pada hal yang lebih penting, makan
pasien harus kembali diprioritaskan. Baik triase awal dan kategorisasi selanjutnya harus dicatat,
dan alasan untuk kembali triase harus didokumentasikan.

E. Dokumentasi Triase

Dokumentasi penilaian triase harus mencakup setidaknya rincian penting berikut:

a. Tanggal dan waktu penilaian

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 3/9

 b. Nama petugas triase
c. Masalah utama yang didapat
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Temuan penilaian yang relevan
f. Pengalokasian kategori awal triase
g. Kategori Re-triase dengan waktu dan alas an (dicatat di Catatan Medis Terintegrasi jika
didapatkan)
h. Area Pengkajian dan bagian yang dialokasikan
i. Setiap diagnostik, pertolongan pertama atau tindakan pengobatan awal

F. KETENTUAN KHUSUS
1. Pediatri

Anak-anak harus diprioritaskan sesuai dengan urgensi klinis yang objektif dengan
mengacu kepada Kategori ATS.

2. Trauma

Masing-masing bagian mungkin memiliki kebijakan dengan mempersiapkan team

yang langsung merespon pada pasien yang memenuhi kriteria tertentu. Namun,
kategori triase harus dialokasikan sesuai dengan urgensi klinis mereka yang objektif.

3. Gangguan Perilaku

Pasien dengan gangguan kesehatan mental atau perilaku harus diprioritaskan

sesuai dengan urgensi klinis dan situasional mereka. Dimana terdapat kondisi
gabungan dari masalah fisik dan gangguan perilaku, kategori triase yang paling sesuai
harus diterapkan berdasarkan gabungan pemaparan yang ada.

Sementara beberapa pasien yang mengalamai gangguan akut mungkin

memerlukan respon klinis segera untuk menjamin keselamatan mereka. Respon
keamanan juga diperlukan, karena pasien gangguan jiwa bisa saja memasuki unit
gawat darurat dan bersikap mengancam langsung kepada ATSf (misalnya
mengacungkan senjata berbahaya), dan pasien seperti ini seharusnya tidak mendapat
respon klinis sampai keselamatan ATSf dapat dipastikan. Dalam situasi ini, ATSf harus
bertindak untuk melindungi diri dan pasien UGD lainnya dan memperoleh
perlindungan langsung dari ATSf keamanan dan / atau kepolisian. Setelah situasi
ATSbil, respon klinis dapat berlangsung sebagaimana (dan jika) yang diperlukan, dan
triase harus mencerminkan urgensi klinis dan situasional.

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 4/9

G. KRITERIA TRIASE ATS

Pada pasien yang memerlukan pemeriksaan di InATSlasi Gawat Darurat, perawat triase
melakukan triase untuk menentukan prioritas penanganan pasien sesuai dengan kriteria triase
sebagai berikut:

a. Gawat Darurat/GD (tanda warna merah): adalah suatu keadaan dimana pasien dalam
keadaan terancam jiwanya dan memerlukan tindakan penanganan segera untuk
menyelamatkan jiwanya. Apabila tidak dilakukan tindakan akan menyebabkan kematian
atau kecacatan.
b. Darurat Tidak Gawat/DTG (tanda warna kuning): adalah suatu keadaan dimana pasien
memerlukan tindakan penanganan tetapi tidak dalam keadaan mengancam nyawa. Tetapi
apabila tidak mendapatkan tindakan penanganan akan menyebabkan kecacatan atau dalam
waktu lama.
c. Gawat Tidak Darurat/GTD (tanda warna kuning): adalah keadaan dimana pasien dalam
keadaan gawat/terancam jiwanya tetapi tidak ada tindakan segera yang dapat
mengatasinya.
d. Tidak Gawat Tidak Darurat/TGTD (tanda warna hijau): adalah keadaan dimana pasien tidak
memerlukan tindakan segera dan tidak terancam jiwanya.

Penetapan triase tersebut mengacu pada Australasian Triage Scale, sebagai berikut:

WAKTU TUNGGU AMBANG INDIKATOR

TRIASE AKHIR KATEGORI ATS
MAKSIMUM KINERJA MINIMAL
MERAH ATS 1 Segera (5 menit) 100%
ATS 2 10 menit 80%
KUNING ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
HIJAU ATS 5 120 menit 70%
HITAM Pasien meninggal

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 5/9

 KRITERIA TRIASE ATS
Kategori
ATS/Triase Deskriptor Klinis
Respon Penjelasan Kategori
/ Waktu (sesuai indikasi)
maksimal
Henti jantung
Henti napas

Risiko jalan nafas/gagal nafas

Frekuensi pernapasan < 10x/menit
Sangat mengancam jiwa Sesak nafas sangat berat
Asesmen dalam waktu cepat.
Kategori I/ dan Kondisi yang Tekanan darah < 80 mmHg atau syok berat
Merah/ penanganan mengancam pada anak dan bayi
5 menit secara jiwa/terdapat ancaman
simultan dan kerusakan dan Tidak ada respon/ respon hanya dengan
segera memerlukan intervensi rangsang nyeri (GCS <9)
yang agresif dan segera. Kejang yang sedang berlangsung/kejang
lama
Overdosis obat intravena dan tidak respon
atau hipoventilasi

Gangguan perilaku berat dengan ancaman

kekerasan yang berbahaya
Kategori 2/ Asesmen Cukup mengancam jiwa Risiko Airway mengancam nyawa - stridor
Merah/ dan Kondisi pasien cukup parah atau drooling
10 menit penanganan serius atau memburuk Gangguan pernapasan berat
dalam waktu dengan cepat sehingga
10 menit terdapat potensi Gangguan sirkulasi :
ancaman jiwa, atau - Kulit lembap atau bercak kebiruan, perfusi
(asesmen kegagalan sistem organ, berkurang
dan jika tidak diatasi dalam - HR <50 atau> 150 (dewasa)
penanganan 10 menit kedatangan - Hipotensi dengan efek hemodinamik
seringkali - Kehilangan banyak darah
harus atau
dilakukan Nyeri dada seperti serangan jantung
simultan) Penanganan cepat Nyeri sangat berat - banyak penyebab
sangat penting
Berhubungan dengan GDS <60 mg/dl
waktu yang kritis
Potensi terhadap Drowsy, penurunan respon sebab apapun
penanganan yang (GCS <13)
sangat dipengaruhi Hemiparesis/disfasia akut
waktu (trombolisis, Demam dengan tanda-tanda kelesuan (usia
antidotum) untuk berapapun)
menimbulkan efek Diduga meningococcaemia

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 6/9

 signifikan terhadap hasil Asam atau percikan aikali pada mata -
klinis tergantung pada membutuhkan irigasi
penanganan yang
dilakukan dalam Multi-trauma mayor (yang membutuhkan
beberapa menit saat respon tim yang cepat dan terorganisir)
pasien datang di IGD Trauma lokal berat - patah tulang besar,
amputasi
Atau
Riwayat risiko:
Nyeri sangat berat - Sedatif atau ingesti toksik lain dalam
Pada prakteknya, nyeri jumlah yang signifikan
yang sangat berat perlu - Keracunan bisa yang berbahaya
diredakan dalam waktu - Nyeri berat seperti Emoli Pulmonum,
10 menit Aneurisma Aorta Abdominalis, atau
kehamilan ektopik

Perilaku/kejiwaan:
- Kekerasan/agresif
- Ancaman segera terhadap diri sendiri
atau orang lain
- Memerlukan restrain
- Agitasi atau agresi parah
Kategori 3/ Asesmen Potensi mengancam Hipertensi berat
Kuning/ dan jiwa
30 menit penanganan Kondisi pasien bisa Kehilangan darah banyak karena berbagai
dilakukan menurun hingga penyebab
dalam 30 mengancam jiwa atau
menit ekstremitas, atau bisa Nafas pendek (intensitas sedang)
membuat morbiditas
yang parah, jika SaO2 90-95%
asesmen dan
penanganan tidk GDS >270 mg/dl
dilakukan dalam 30
menit dari kedatangan Kejang (sekarang sadar penuh)

Atau Demam pada pasien immunosuppressed

(misal kanker, terapi steroid)
Urgensi situasional
Terdapat potensi Muntah persisten
pemburukan outcome Dehidrasi
klinis jika asesmen dan
penanganan tidak Cidera kepala dengan kehilangan kesadaran
dilakukan dalam waktu singkat – sekarang sadar penuh
30 menit
Nyeri berat moderat, karena berbagai
Atau penyebab, memerlukan analgetik
Pada prakteknya, rasa Nyeri dada non kardial, agak berat
ketidaknyamanan yang Nyeri abdomen tanpa tanda risiko tinggi,

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 7/9

 berat harus diredakan nyeri agak berat atau usia pasien >65 tahun
dalam 30 menit Cidera ekstremitas berat – laserasi parah,
hancur
Trauma – riwayat risiko tinggi tanpa tanda
risiko tinggi yang lain.

Neonatus ATSbil
Anak dengan risiko kekerasan/dugaan
cidera bukan karena kecelakaan

Perilaku/psikiatri
- Sangat tertekan, risiko mencederai diri
sendiri
- Psikotik akut atau gangguan pikir
- Krisis situasional, melukai diri sendiri
- Agitasi/menarik diri
- Potensial agresif
Kategori 4/ Asesmen Potensial serius Perdarahan sedang
Kuning/ dan Kondisi pasien bisa
60 menit penanganan memburuk, atau Aspirasi benda asing, tidak ada distress
harus mungkin akan terjadi respirasi
dilakukan outcome yang buruk, Cidera dada tanpa nyeri iga atau distres
dalam waktu jika asesmen dan respirasi
60 menit penanganan tidak Kesulitan menelan, tidak ada distres
dilakukan dalam satu respirasi
jam setelah datang di
IGD. Gejala sedang atau Cidera kepala ringan, tidak ada kehilangan
memanjang kesadaran

atau Nyeri sedang, terdapat tanda-tanda berisiko

Muntah atau diare tanpa dehidrasi
kompleksitas/keparahan
yang signifikan Inflamasi mata atau kemasukan benda
Cenderung memerlukan asing, visus normal
penanganan dan
konsultasi yang Trauma ekstremitas minor – lengan terkilir,
kompleks dan/atau kemungkinan patah, laserasi tanpa
manajemen rawat inap komplikasi yang memerlukan investigasi
atau intervensi – vital sign normal, nyeri
atau ringan/sedang
Balut yang kencang, tanpa gangguan
pada prakteknya, rasa neurovaskular
ketidaknyaman atau Sendi yang membengkak dan “panas”
tekanan harus
diredakan dalam 1 jam. Nyeri perut tak spesifik

Perilaku/psikiatri:
- Masalah kesehatan mental yang agak

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 8/9

 mendesak (semi-urgent)
- Dalam observasi dan/atau tidak ada
risiko bagi diri sendiri/orang lain
Kategori 5/ Asesmen Kurang urgent Nyeri ringan tanpa tanda-tanda risiko tinggi
Hijau/ dan Kondisi pasien kronik Rawayat risiko rendah dan saat ini
2 jam penanganan atau cukup minot asimtomatis
dimulai dimana gejala atau Gejala mnito atau kondisi dengan risiko
dalam 120 outcome klinis tidak rendah
menit akan terpengaruh Luka minor – abrasi ringan, lasersi minor
secara signifikan oleh (tidak perlu jahitan)
penundaan selama 2 Revisit yang terjadwal misal kontrol luka,
jam balut luka
Imunisasi
atau Perilaku/psikiatri:
- Pasien lama dengan gejala kronis
Masalah - Krisis sosial, pasien dengan klinis baik
klinikoadministratif
permintaan hasil test,
sertifikat medis, resep
saja
H. TRIASE SAAT BENCANA

Pelaksanaan triase saat bencana menggunakan metode START (Simple Triage and Rapid
Treatment), karena metode ini dinilai mudah dan sederhana untuk dilaksanakan dalam kondisi
bencana. Secara mudah sistem triase tersebut digambarkan melalui diagram berikut:

QM/PD/IGD/04/VIII/2016 Revisi 1 Tanggal terbit 25 Agustus 2016 Page 9/9