Nama : ……………………………………………………………..

Sekolah : SMKF Avicenna Cileungsi

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Tindakan :……………………………………………………………...

FORM PEMERIKSAAN TANDA - TANDA VITAL

Tanggal Pemeriksaan : …………………………………………………………………….

Nama Pasien : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Alamat Pasien : …………………………………………………………………….

Diagnosa : …………………………………………………………………….

Tekanan darah : ……………………………….

Nadi : ……………………………….
Pernapasan : ……………………………….
Suhu : ……………………………….

Konseling : 1.

2.

3.

Tanda Tangan Pemeriksa

………………………………