PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PATUK II
U \ [p \ [t \ pusKesMsPtukFua
Tawang, Ngoro-oro, Patuk, Gunungkidul 55862
Telp.082136060324 e-mail: patuk_dua@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :824/79 / IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sutimah , STr.Keb,SKM

NIP : 196408131985032009

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I / III D

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Patuk II

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : drg.Ardian Sari Rakhmawati

NIP : 199107112022032010
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III B
Jabatan : Dokter Gigi
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Gunungkidul No.05/UP/Kep.D/D2 tanggal 5 April 2022
tentang Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2021 di di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Gunungkidul telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 27
April 2022.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wonosari, 27 April 2022

Kepala

Sutimah,STr.Keb, SKM
NIP.196408131985032009