Anamnesis dan Pmx.

Fisik

2.1 Identitas Pasien

 Nama :
 Tanggal lahir / Umur :
 Jenis Kelamin :
 Agama :
 Suku/Bangsa :
 Pekerjaan :
 Pendidikan terakhir :
 Alamat :
 Tanggal MRS :
 No RM :

2.2 Anamnesis
 Keluhan Utama

 Keluhan Penyerta

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Riwayat Penyakit Dahulu

- Keluhan yang sama :
- Hipertensi :
- Diabetes Mellitus :
- Gastritis :
- Kanker :
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluhan yang sama :
- Hipertensi :
- Diabetes Mellitus :
 - Gastritis :
- Kanker :
 Riwayat Pekerjaan

 Riwayat Kebiasaan
 Nutrisi :
 Rokok : (-)
 Alkohol : (-)
 Olahraga : (-)
 Kopi : (-)
 Jamu : (-)
 Riwayat Alergi
Alergi makanan maupun obat-obatan disangkal
 Riwayat Obstetri
Menarche : tahun
Siklus menstruasi :
Lama menstruasi : hari
Menopause :

 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Jumlah anak :
Persalinan :
Perdarahan atau penyulit lain :
 Riwayat Kontrasepsi

 Riwayat Sosial-Ekonomi

 Riwayat Pengobatan
2.3 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum :
 GCS :
 Kesadaran :
 Tanda Vital
- Tekanan Darah : mmHg
- Nadi : x/menit, reguler
- Suhu : 0
C
- RR : x/menit
 Antropometri
- Berat Badan : tidak ada data
- Tinggi Badan : tidak ada data
- IMT : tidak ada data
 Kepala
Bentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-),
papula (-), nodul (-).
 Mata
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-/-), cowong (-/-), reflek
cahaya (-/-), radang (-/-), eksoftalmus (-/-).
 Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
 Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi
berdarah (-), sariawan (-), lidah terasa pahit (-), mukosa kering (-)
 Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-),
secret (-/-), pendengaran dalam batas normal
 Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
  Toraks : bentuk simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi
subkostal (-)
1) Cor :
Inspeksi : sianosis (-), tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
- Batas kiri atas : ICS II para sternal line sinistra
- Batas kanan atas : ICS II para sternal line dekstra
- Batas kiri bawah : ICS V midclavicular line sinistra
- Batas kanan bawah : ICS IV para sternal linea dekstra
Auskultasi : BJ I-II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

2) Pulmo : statis (depan dan belakang)

Inspeksi : pengembangan dada simetris , benjolan (-), luka (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)

 Abdomen
- Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, dan distensi (-)
- Auskultasi: puddle sign (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), undulasi (+)
- Perkusi: pekak alih (-), shifting dullness (-)
 Ekstremitas:
Atas : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), ulkus (-/-), tremor (-/-), edema (-/-)
Bawah : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), ulkus (-/-), tremor (-/-), edema (-/-)