NO.

DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
1. Apakah Anda mengetahui tentang hipertensi atau
darah tinggi?
2.  Apakah Anda mengetahui hasil tekanan darah
normal?

 Jika jawaban Ya, tuliskan angka hasil pengukuran

tekanan darah normal…

 Dimana tempat pelayanan kesehatan yang biasa

Anda kunjungi untuk melakukan pengukuran
tekanan darah? (Tulis jawaban Anda di bawah)
…..........................................................

 Kapan Anda mengukur tekanan darah yang

terakhir?
…..........................................................

 Berapa hasil pengukuran tekanan darah Anda

yang terakhir?
…..........................................................
3. Apakah Anda memiliki riwayat hipertensi?

4. Apakah Anda memiliki riwayat hipertensi dan

diabetes mellitus atau penyakit kencing manis?
Tuliskan disini apabila ada riwayat penyakit yang
lain:
1)
2)
 3)
NO. DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
5. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok?

6. Apakah Anda sering melakukan olahraga setiap

minggu?

7. Apakah Anda memiliki berat badan yang berlebih?

8. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengonsumsi

alkohol?

9.  Apakah Anda sering mengonsumsi sayur?

(Ya / Tidak)
 Berapa kali Anda mengonsumsi sayur dalam
sehari? (Silahkan tulis jawaban dibawah)
………..
10.  Apakah Anda sering mengonsumsi buah?
(Ya / Tidak)
 Berapa kali Anda mengonsumsi sayur dalam
sehari? (Silahkan tulis jawaban dibawah)
………...
11. Apakah ada program pencegahan penyakit hipertensi
yang dilakukan oleh posyandu/puskesmas setempat?
12. Apakah Anda pernah mendapatkan edukasi atau
pendidikan kesehatan berupa pembudayaan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) melalui media
cetak /kertas/selebaran?

NO. DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
13. Apakah ada penyuluhan terkait penyakit tertentu
yang diselenggarakan di desa?
Jika jawaban “Ya”. Maka tuliskan penyakit apa yang
menjadi fokus perhatian petugas pelayanan kesehatan
setempat?
1)
2)
3)
14. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengonsumsi
makanan dengan rasa asin?
15. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengonsumsi
makanan yang manis-manis?
16. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengonsumsi
makanan tinggi kolesterol seperti santan?
17.  Apakah anda memiliki kebiasaan mengonsumsi
makanan yang digoreng?
 Minyak goreng apa yang sering Anda gunakan?
(Lingkari nomor, sesuai minyak goreng yang
Anda gunakan sehari-hari)!
1) Minyak goreng baru
2) Minyak jlantah
3) Margarine
 4) Mentega

18. Apakah di wilayah tempat tinggal Anda terdapat

kader/petugas kesehatan yang dating ke rumah untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan?

NO. DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
19. Apakah Anda pernah melihat iklan edukasi kesehatan
atau pendidikan kesehatan berupa pembudayaan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) melalui
media elektronik (misalnya: televise, radio, hand
phone)?
20. Apakah disekitar tempat tinggal Anda terdapat
Posbindu (Pos Binaan Terpadu) untuk dewasa dan
lansia?
21. Apakah Posbindu (Pos Binaan Terpadu) di sekitar
tempat tinggal Anda masih berfokus pada
pencegahan penyakit menular dan kesehatan ibu dan
anak?
22. Jika ada anggota keluarga yang sakit, apakah ada
sistem rujukan dari puskesmas ke rumah sakit?
23. Jika ada anggota keluarga yang sakit dan dirawat di
Rumah sakit. Ketika sudah pulih keadaannya apakah
ada rujukan berobat dari rumah sakit ke puskesmas?
24. Apakah anggota keluarga Anda pernah di data
kondisi kesehatannya oleh tenaga kesehatan dari
puskesmas /posyandu/posbindu?
25. Apakah tenaga kesehatan dari puskesmas /
 posyandu /posbindu pernah mendata kesehatan
anggota keluarga menggunakan sistem online?
26. Apakah petugas kesehatan dari puskesmas /
posyandu / posbindu melakukan pengecekan
kesehatan secara aktif dengan datang ke rumah-
rumah?

NO. DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
27. Apakah pemeriksaan kesehatan di daerah tempat
tinggal Anda dilakukan di sekolah-sekolah?
28. Apakah pemeriksaan kesehatan di daerah tempat
tinggal Anda dilakukan disemua kalangan
masyarakat, tanpa membedakan status sosial-
ekonomi?
29. Apakah pemangku jabatan (misalnya: ketua RT / RW
/Kepala Desa/Lurah) ikut serta dalam
mensosialisasikan pemeriksaan kesehatan ke
layananan kesehatan (posyandu/puskesmas
/posbindu)?
30. Apakah pemerintah sudah mencanangkan penguatan
paradigma sehat dengan medorong promotif dan
preventif melalui pendekatan multisektor “Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)”?

31. Apakah ada informasi tentang hipertensi/darah tinggi

dari kader atau petugas kesehatan dari puskesmas/
posyandu/posbindu?
32. Apakah di daerah sekitar tempat tinggal Anda
 terdapat kader posbindu atau tidak?
33. Apakah ada kader atau petugas kesehatan yang
melakukan sosialisasi terkait hipertensi?
34. Apakah ada kader atau petugas kesehatan yang
melakukan sosialisasi diit rendah garam dan pola
hisup sehat untuk mencegah hipertensi?

NO. DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
35. Apakah Anda memiliki tensi sendiri di rumah untuk
melakukan pengukuran tekanan darah secara mandiri
ketika di rumah?
36. Jika Anda memiliki tekanan darah tinggi, apabila
periksa ke puskesmas/posyandu/posbindu apakah
mendapatkan obat untuk di minum?
37. Apakah seluruh penduduk, terutama keluarga miskin
dan rentan harus memiliki akses pelayanan kesehatan
yang terstandar secara nasional yang meliputi
pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif
dan paliatif serta akses terhadap obat-obatan yang
esensial, aman, terjangkau, efektif dan berkualitas
tanpa hambatan pembiayaan?
38. Jika Anda pernah mendapatkan obat penurun tekanan
darah, apakah obat tersebut di konsumsi secara
teratur sesuai anjuran dokter / tenaga kesehatan yang
bersangkutan?
39. Apakah Anda tahu, bahwa usia lanjut atau usia lebih
dari 60 tahun beresiko mengalami tekanan darah
tinggi atau hipertensi?
40. Apakah di daerah tempat tinggal Anda terdapat
rutinitas senam sehat setiap minggunya?
41. Apakah hipertensi yang Anda alami merupakan
faktor keturunan?

NO. DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
42. Apakah saat menderita hipertensi usia Anda lebih
dari 40 tahun?
43. Apakah penghasilan Anda dapat mencukupi
kebutuhan rumah tangga selama 1 bulan?
44. Apakah di daerah sekitar tempat tinggal Anda
memiliki tingkat polusi udara yang tinggi?
45. Apakah Anda memiliki kendaraan pribadi?
Tuliskan jenis kendaraan saat ini:
1.
2.
3.
Dst…
46. Apakah ada kebijakan atau aspek politik yang
berpengaruh terhadap kesehatan warga setempat?
Jika ada, sebutkan aspek politik tersebut:
1.
2.
3.
Dst…
47. Apakah Anda menempuh pendidikan?
 Jika jawaban “Ya”, tuliskan riwayat pendidikan
terakhir Anda!
1.

NO. DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
48. Apakah Anda sering pergi ke tempat rekreasi atau
wisata bersama-sama dengan anggota keluarga?
49. Apakah anggota keluarga rutin berolahraga minimal
3 kali dalam seminggu?
50. Apakah anggota keluarga melakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala 6 bulan sekali di rumah
sakit atau di puskesmas?
51. Apakah di dalam keluarga selalu menyiapkan makan
makanan yang seimbang?
52. Apakah anggota keluarga tahu tentang penyakit tidak
menular?
53. Apakah rumah Anda dekat dengan pelayanan
kesehatan ?
54. Apakah status ekonomi Anda mempengaruhi
kejadian Hipertensi ?
55. Apakah Anda dapat mendapatkan informasi
kesehatan mengenai kejadian Hipertensi?
56. Apakah dikeluarga ada riwayat penyakit menular?

57. Jika ada keluarga yang sakit, apakah dibawa ke

fasilitas pelayanan kesehatan?
58. Apakah keluarga sudah mengetahui cara pencegahan
hipertensi?

59. Apakah dari kader posyandu dan pemerintah

desa/dusun sering mengadakan penyuluhan
kesehatan?

60. Apakah di dusun/desa ini ada sungai yang penuh

dengan sampah?

61. Apakah di desa/dusun ini sudah ada bank sampah?