PANDUAN PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL

I. Cukup jelas
II. Cukup jelas
III. Harapan dan persepsi keluarga / Pasien
A. Persepsi pasien terhadap masalah
Tanyakan : “ Apakah yang mendorong kamu datang ke RS ?
Apakah masalahmu dan kesulitanmu sekarang? “
Tulis pernyataan pasien itu sendiri.

B. Persepsepsi keluarga terhadap masalah :

Apa yang anda lihat sebagai masalah pada keluargamu sekarang?
Atau kesulitan apa yang ada pada keluargamu pada saat ini?

C. Harapan-harapan pasien sehubungan dengan permasalahannya

Tanyakan : “ Apa yang kau harapkan dari pengobatan yang diberikan?”
“Apa tujuan yang ingin anda capai agar kita dapat mengerjakan bersama-
sama?”
“Apa yang ingin anda ubah?”

D. Harapan-harapan keluarga sehubungan dengan problem pasien.

Tanyakan : “ Dalam hal apa keluarga ingin klien berubah atau dalam hal apa keluarga klien
berubah atau dalam hal apa keluarga klien melihat perlunya perubahan
keluarga?”

IV. Pengkajian Psikososial ( Kejiwaan )

Tuliskan pernyataan pasien yang cocok
A. Status Emosi
 Apakah ekspresi emosi sesuai dengan perasaanya?
 Apakah afek pasien sama dengan data subyektif dan tingkah laku?
 Apa suasana hati pasien yang menonjol?
 Apakah afek dan reaksi emosi pasien sesuai dengan pola respon emosi pasien yang biasa
atau dipengaruhi stress akibat wawancara?
 Bagaimana perasaan pasien sekarang?
 Apa yang pasien lakukan pada saat marah atau sedih?
 Apakah pasien dapat menceritakan tentang saat-saat yang sangat membahagiakan dan
yang sangat menyedihkan dalam hidupnya?

B. Konsep Diri
 Apakah anda menilai keberhasilan anda?
 Bagaimana pasien menilai dirinya sebagai manusia ?
 Apa yang pasien sukai dari dirinya ? Apa yang anda banggakan tentang diri anda?
 Bagaimana orang lain menilai pasien sebagai manusia?
 Dapatkah pasien mengidentifikasi kekuatannya sebagaimana kelemahannya?
 Menurut ibu, faktor-faktor apa yang membuat ibu berhasil dalam…………………….
……………………………………..gagal dalam…………………………………………………………………..
 Apa yang dapat pasien dengan baik?

C. Gaya Komunikasi
 Apa gaya verbal pasien : suka bicara atau hati-hati
 Apakah pasien spontan memberikan informasi atau bila hanya ditanya saja?
 Apakah pasien menolak memberikan respon?
 Apakah yang pasien sampaikan secara nonverbal?
 Apakah ada kesesuaian antara komunikasi verbal dan nonverbal?
 Apakah komunikasinya jelas atau tidak?

D. Pola Interaksi
 Kepada siapa pasien berespon ?
 Respon orang lain yang bagaimana yang ditimbulkan?
 Dengan siapa pasien berkomunikasi ?
 Siapa orang yang paling berpengaruh / penting bagi pasien?
 Kepada siapa pasien meminta bantuan?
 Apakah ada ketidaksesuaian antara apa yang pasien katakana dengan nonverbalnya?
 Apakah pasien sederajat dengan orang lain , mendominir, manipulative atau pasif?
 Apakah pasien menjadi korban ( lemah ) atau aggressor dalam interaksi?
 Apakah pasien berhubungan lebih baik dengan orang sejenis atau berlainan jenis?
 Dapatkah pasien mengidentifikasi keterlibatannya dalam masalah interaksi?

E. Pola Pertahanan
 Bagaimana anda mengatasi situasi yang sangat menekannya?
 Bagaimana hasil penerapan cara tersebut?
 Apa usaha klien mengatasi masalahnya sekarang?

V. Pengkajian Sosial
A. Pendidikan dan Pekerjaan
 Pendidikan pasien yang terakhir
 Ketrampilan khusus yang diperoleh dari sekolah yang akan menjadi modal dalam dunia
pekerjaan.
 Rencana pendidikan di wakru yang akan datang
 Jenis pekerjaan dilakukan
 Bagaimana riwayat pekerjaan pasien
 Bagaiman pasien dalam situasi pekerjaan tersebut?

B. Hubungan Sosial
 Apakah anda mempunyai teman dekat?
 Siapa teman dekat anda?
 Dapatkah anda bertukar pikiran dan berbagai perasaan dengan mereka?
 Apa yang kalian lakukan bersama-sama?
 Siapa yang anda percaya untuk membantu anda?
 Bagaimana perasaan anda dalam situasi social?
  Perasaan nyaman diperoleh pada saat sendiri, bersama seseorang atau dalam sebuah
group ( kelompok)?
 Bagaimana anda menghabiskan waktu luang?
 Apakah anda masuk dalam beberapa kelompok masyarakat ( contoh : gereja , club-club,
organisasi nkemasyarakatan )?
 Apakah seseorang atau lembaga kemasyarakatan pada siapa anda dapat datang jika
anda mempunyai problem?
 Seberapa mudah bagi anda untuk pergi ke kawan atau ke aktifitas masyarakat?

C. Fakta Sosial – Budaya

 Apakah agama / budaya anda sesuai atau berbeda dari orang-orang dalam masyarakat
anda?
 Apakah anda berhubungan dengan kelompok keagamaan?
 Apakah ada orang-orang yang dapat anda jadikan sebagai sahabat?
 Apakah sumber keuangan anda cukup untuk hidup di lingkungan anda?
 Apakah pengetahuan berbahasa anda memadai untuk berkomunikasi dengan orang-
orang dalam masyarakat anda?

D. Gaya Hidup
 Dimana anda tinggal ?
 Rumah Anda seperti apa?
 Dengan siapa anda tinggal?
 Ceritakan kepada saya bagaimana anda menghabiskan waktu setiap hari?
 Saat apakah yang paling menyenangkan anda setiap hari?
 Apa yang anda kerjakan sebagai rekreasi?
 Apakah tujuan masa depan untuk diri anda sendiri?