Nomor : Perawang, 15 Februari 2021

Lampiran : 1 (Satu)
Hal : Permohonan Hibah BMN
Dropping Pengadaan Kantor
Pusat

Yang terhormat,
Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Ditjen Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Di Jakarta

Sehubungan dengan Pengadaan Dropping Direktorat Fasilitas Pelayanan

Kesehatan, Ditjen Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Pada RSUD TYPE D
PERAWANG , dengan ini kami mengajukan permohonan hibah Aset Peralatan dan Mesin
Perolehan tahun 2020 sejumlah total 1 (satu) Unit dengan total nilai perolehan sebesar
Rp. 121.090.000 (Seratus Dua Puluh Satu Juta Sembilan Puluh ribu Rupiah), Rincian
daftar barang terlampir.

Terlampir persyaratan hibah BMN tersebut terdiri dari :

1. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah
2. BA Pemeriksaan oleh Tim Internal
3. Daftar barang yang akan diteliti untuk dihibahkan
4. Berita Acara SerahTerima Operasional
5. Daftar barang yang diserah terimakan
6. Daftar rincian BMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe,
Tahun Perolehan, Harga Perolehan/NilaiBuku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi)
7. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai kepala dinas/ Direktur Rumah Sakit

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar dapat diproses lebih
lanjut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

An. Gubernur Provinsi RIAU,

Direktur RSUD Type D PERAWANG

dr. H AMDAN, M.Kes

NIP. 19650613 200003 1 004
Tembusan :
1. Gubernur Provinsi RIAU
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi RIAU