I Berangkat dari : Lasusua

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 13 Oktober 2021
Ke : Puskesmas Latowu

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Bidang P2P

Bahtiar, SKM
NIP. 19641212 198511 1 003

II Tiba di : Puskesmas Latowu Berangkat dari : Puskesmas Latowu

Pada Tanggal : 13 Oktober 2021 Ke : Desa Lelewawo
Pada Tanggal : 13 Oktober 2021
Kepala Puskesmas Latowu
Kepala Puskesmas Latowu

Kaharullah, SKM Kaharullah, SKM

NIP. 19810103 200502 1 007 NIP. 19810103 200502 1 007

III Tiba di : Desa Lelewawo Berangkat dari : Desa Lelewawo

Pada Tanggal : 13 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Latowu
Pada Tanggal : 14 Oktober 2021
Kepala Desa Lelewawo Kepala Desa Lelewawo

Rusmiati Surukan Rusmiati Surukan

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba kembali di : Lasusua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Dari : Puskesmas Latowu semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 14 Oktober 2021 waktu yang sesingkat – singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Kolaka Utara
Kepala Bidang P2P

Bahtiar, SKM
NIP. 19641212 198511 1 003
VI Catatan Lain-Lain
I Berangkat dari : Puskesmas Latowu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 13 Oktober 2021
Ke : Desa Lelewawo

Kepala Puskesmas Latowu

Kaharullah, SKM
NIP. 19810103 200502 1 007

II Tiba di : Desa Lelewawo Berangkat dari : Desa Lelewawo

Pada Tanggal : 13 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Latowu
Pada Tanggal : 13 Oktober 2021

Kepala Desa Lelewawo Kepala Desa Lelewawo

Rusmiati Surukan Rusmiati Surukan

###

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba kembali di : Puskesmas Latowu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Dari : Desa Lelewawo semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 13 Oktober 2021 waktu yang sesingkat – singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Kolaka Utara

Bahtiar, SKM
NIP. 19641212 198511 1 003
VI Catatan Lain-Lain