FORMULIR

PENGELOLAAN PERUBAHAN
LEMBAR USULAN (diisi oleh pengusul)
Departemen Pemilik Perubahan Warehouse No Perubahan 17/P-K3/W/I/2017
Usulan Perubahan
Pergantian personel

Jenis Perubahan  Alur Kerja  Personil  Mesin/peralatan  Lokasi kerja  Shift  Jenis Pekerjaan
Tipe Perubahan  Permanen  Sementara (dengan durasi ……………………………………….)  Darurat
Alasan Permintaan Perubahan
Personil lama berpindah domisili dan harus ada personil penggantinya

Departemen/Fasilitas/Peralatan/Dokumen Warehouse
yang terpengaruh perubahan
Dampak Perubahan
Teknikal -
Jadwal Tenggat penyelesaian pekerjaan mundur
Pengoperasian Efisiensi dalam bekerja yang berkurang akibat diperlukannya adaptasi
Biaya -
Peraturan perundangan -
Analisa bahaya dan risiko Bahaya Risiko Level Risiko
Salah prosedur pakai Alat rusak Medium
alat
*Gunakan HIRADC jika diperlukan. Level Risiko sesuai dengan SOP Manajemen Risiko No SOP/QHSE/05
Nama Pengusul Budiarjo Sapto Nugroho Paraf

LEMBAR VERIFIKASI (Diisi oleh Manajer Terkait dan QHSE Representatives)

Verifikasi oleh Manajer Terkait
 Teknikal: N/A
 Jadwal: terdapat sedikit perubahan jadwal namun
masih dalam kondisi normal
 Biaya: N/A
Verifikasi oleh QHSE Representatives
 Analisa bahaya: perubahan personil dapat
mengakibatkan salah prosedur pemakaian alat,
namun hal tersebut dapat diatasi dengan
memberikan training pada personil baru tersbut.

Nama Catur Prihaditomo Paraf Nama Arif Ragil Paraf

LEMBAR VALIDASI (Diisi oleh Supervisor dan HSE Coordinator/Officer)

 Perubahan dinyatakan aman  Sesuai dengan peraturan/persyaratan lainnya
 Konsekuensi risiko yang timbul telah dikendalikan  Dokumen terkait sudah direvisi
 Personil yang terlibat telah dikomunikasikan  lainnya …………………………………………

Nama Andrian Saratoga Paraf Nama Dyah Laely R. Paraf