Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan1

    Diunggah oleh

    Puskesmas Nawangan
    14 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan1

    Diunggah oleh

    Puskesmas Nawangan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : Eko Mulyono

    Umur/Jenis Kelamin : 38th / L

    Alamat : Krajan RT 006 RW 001 Dsa. Nawangan, Kec. Nawangan, Kabupaten

    Pacitan

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempuyai BPJS tetapi tidak saya
    gunakan. Terhadap diri saya/istri/suami/orang tua/anak/saudara saya dengan :

    Nama : Wagiyo

    Umur/Jenis Kelamin : 58 th / L

    Alamat : Krajan RT 006 RW 001 Dsa. Nawangan, Kec. Nawangan, Kabupaten

    Pacitan

    Bukti Diri/No. KTP : 3501073006630093

    No. BPJS : 0000659610944

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran diri saya dan tanpa ada paksaan.

    Pacitan, 23 Januari 2020

    Pasien/Keluarga Pasien

    ( )

    Anda mungkin juga menyukai