FORM KUNJUNGAN ULANG 60 HARI Kablkota: KE AR Propinsi: KALTIM Nomor EPID: ‘Apakah kunjungan ulang ditaksanakan? ya Tanggal Kunjungan | @- @- 22 ‘Apakah kasus dapat ditemukan? ya Meninggal* | Tanggal meninggal Ala bil i itera abl kasus tidak dapat {CO Pindan atamat /alamat tidak jelas Lainnya Nama penderita [AFIFAH FAUzAK Jenis kelamin Tanggallahir: [1} - 2 - soar Umur: ... tahun ‘Alamat Dusun Buona Metor RT Oa Kelurahanidesa_[Sidomueyi Kecamatan [Muara Raman ‘Apakah sudah ada diagnosis dari rumah sakit atau dokter yang merawat? [idan | Diagnosis Apakah masih ada paralisis residual? tidak Bila ya, apakah sifatnya layuh (flaccid)? = Lokasi kelumpuhan dan gangguan rasa raba (ist jika masih ada paralisis residual): Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba Tungkaikanan | Oya OTiaak Ova OTicax Tungkai kiri Oya OTidak Oya O Tidak Lengankanan | C)Ya OTidak Ova GO Tiaax Lengan kiri Ova Oidak Oya OTidak Lain-lain - Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan: Nama: Sevifan Ata, Seen | Diagnosis akhir: Roosign Ptaiel detan faker | j Tanda tangan: Nama DSA /DSS/DRM/ Dr | q 1Pemeriksa lain: ede ary No. Telp/HP: Tanda tangan: *) Bila penderita meninggal sebelum kunjungan ulang 60 hari, maka perlu dibuat resume medik.