BUKTI PENERIMAAN KLAIM

1267/BA/XIII-01/0322

Pada hari ini Kamis Tanggal 10 Bulan Maret Tahun 2022 BPJS Kesehatan SERANG telah
menerima klaim FKRTL RS TK.IV KENCANA SERANG bulan pelayanan Januari tahun 2022,
dengan rincian sebagai berikut

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Rawat Inap 13 53.257.900 13 53.257.900
2 Rawat Jalan 4 630.100 4 630.100

Bukti Penerimaan Klaim ini akan gugur pemberlakuannya jika telah terbit :
 Berita acara kelengkapan berkas klaim;
 Berita acara pengembalian berkas klaim; atau
 Belum tersedianya poin 1 dan 2 pada hari ke 10 mulai tanggal bukti penerimaan klaim maka
bukti Penerimaan Klaim ini menjadi berita acara kelengkapan berkas hari pertama

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan berkas
klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang SERANG sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Klaim

Indra Wahana
04714