SURAT PERNYATAAN

TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kostansa Paimin

Nip : 19840121 200212 2 002
Tempat/Tanggal Lahir : Popjetur, 21 Januari 1984
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I, II/d
Jabatan : Pengelola Data
Unit Kerja : Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah melangsungkan perkawinan, dengan kronologis
sebagai berikut :

Tempat, Tgl, No
Telah
Nama Suami Tempat Tgl. No. Akte Akte
No Melangsungkan Ket
PNS Perkawinan Cerai/Meninggal
Perkawinan
dunia

1 Nikolas Marcion Dobo, 11 juli 2009 Pertama -

Andries No. 474.22/096/DKPS/
2009

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarmya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka,
pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dobo, 30 November 2018

Menyetujui,
Suami Pegawai Negeri Sipil Yang Membuat Pernyataan

Nikolas Marcion Andries Kostansa Paimin

NIP. 19840121 200212 2 002

Mengetahui,
a.n. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Sekretaris

Ronald A. Letelay, SE
NIP. 19740619 200604 1 015