PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

UPTD PUSKESMAS PANGIRKIRAN

JL.Lintas Hutaimbaru – Sipiongot KM 5 Desa Pangirkiran
Kode Pos : 22753 Email PuskesmasPangirkiran@yahoo.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Unit Pengirim :………………………………………………………………………………

Nama Unit yang dituju :………………………………………………………………………………

Nama Pasien :……………………………….Umur:………… Jenis Kelamin : L/P

No. Rekam Medik :………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………

Jenis Pemeriksaan :……………………………………………………………………………..

Pangirkiran,
Unit Pengirim

………………………………………

NIP.

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Penderita :…………………………………………………………………………….

Umur :………………tahun Jenis Kelamin : L/P

Nama Unit Pengirim :……………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan :……………………………………………………………………………

Pangirkiran,……………………….
Unit Pengirim

………………………………………

NIP.