MODUL 3

DIAGNOSIS INFEKSI LATEN TUBERKULOSIS

(ILTB)

Workshop Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis

dan Terapi Pencegahan Tuberkulosis Tahun 2022
 Tujuan Pembelajaran
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Tujuan pembelajaran umum

Peserta memiliki pemahaman mengenai Diagnosis ILTB

Tujuan pembelajaran khusus

a. Peserta memiliki pemahaman mengenai dan Alur Pemeriksaan ILTB
b. Peserta memiliki pemahaman mengenai TST
c. Peserta memiliki pemahaman mengenai IGRA
d. Peserta memiliki pemahaman mengenai perbedaan penggunaan TST dan IGRA
 Pendahuluan
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

• Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB)

Suatu keadaaan dimana sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi tidak
mampu mengeliminasi bakteri Mycobacterium tuberculosis dari tubuh secara
sempurna tetapi mampu mengendalikan bakteri TBC sehingga tidak timbul
gejala sakit TBC

• Orang dengan ILTB

• Tuberculin Skin Test (TST) atau Interferon Gamma-Release Assay (IGRA) positif
• Foto toraks normal
• Pemeriksaan dahak dan Xpert MTB/Rif® negatif
 Pendahuluan
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

• Risiko ILTB menjadi ILTB TB aktif

• 5-10% ILTB dalam 5 tahun pertama sejak terinfeksi
• 24,4 – 69,2% anak < 15 th kontak dengan TB aktif; 3,3- 5,5% akan menjadi TB aktif

• Faktor risiko:
• Kekebalan tubuh lemah
• ODHIV
• Malnutrisi
• Sedang pengobatan kanker
• Sedang menjalani hemodialisis
• Sedang menggunakan steroid jangka panjang

• TPT mengurangi risiko TB aktif

 Kontak erat dengan
pasien TB
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

TIDAK
TERINFEKSI TB
TERINFEKSI TB
60 – 70%
30 – 40 %

SAKIT TB INFEKSI TB LATEN

5 – 10% 90 - 95%

TDK DIOBATI DIOBATI

REAKTIVASI INFEKSI LATEN
50% MENINGGAL 95% SEMBUH TB
DGN TETAP 5%
95%
MENULAR
 Perbedaan TBC Laten dan TBC aktif
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

TBC laten TBC aktif

Tidak ada gejala Memiliki salah satu gejala berikut: demam, batuk, nyeri
dada, berat badan turun, keringat malam, hemoptisis,
lemah, dan penurunan nafsu makan

Uji tuberculin atau IGRA positif Uji tuberculin atau IGRA positif
Foto toraks normal Foto toraks abnormal tetapi bisa normal pada orang
imunokompromis atau TBC ekstraparu

Hasil pemeriksaan mikrobiologi negative (BTA, kultur, Hasil pemeriksaan mikrobiologi dapat positif ataupun
dan TCM) negatif, termasuk pada kasus TBC ekstraparu

Tidak dapat menularkan Dapat menularkan kuman TBC ke orang lain

Perlu terapi pencegahan pada kondisi tertentu Perlu pengobatan sesuai standar terapi TBC
 Sasaran TPT pada ILTB
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

1. Orang dengan HIV (ODHIV)

2. Kontak serumah dengan pasien TBC paru yang terkonfirmasi bakteriologis:
a. Anak usia <5 tahun
b. Anak usia 5-14 tahun
c. Remaja dan dewasa (usia ≥15 tahun)
3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
a. Pasien immunokompromais lainnya (Pasien yang menjalani pengobatan kanker, pasien yang
mendapatkan perawatan dialisis, pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang, pasien
yang sedang persiapan transplantasi organ, dll).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak militer,
pengguna narkoba suntik.
 Apa syarat pemberian TPT ?
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

1. Kelompok risiko tinggi

2. Tidak sakit TBC
3. Infeksi laten TBC*
4. Tidak ada kontra indikasi pemberian TPT

• Kecuali pasien HIV dan anak kontak usia < 5 tahun

(akan dijelaskan kemudian)
Bagaimana menentukan seseorang tidak
sakit TB dan terindikasi pemberian TPT ?

Workshop Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis

dan Terapi Pencegahan Tuberkulosis Tahun 2022
Bagaimana menentukan seseorang tidak sakit TB dan terindikasi pemberian
TPT ?

Gejala
• Pada ODHA dan anak kontak usia
Pastikan ada gejala TBC atau tidak: di bawah 5 tahun pemberian TPT
• batuk dapat dilakukan dengan skrining
• Demam gejala TBC tanpa harus dilakukan
pemeriksaan TST atau IGRA
• BB turun atau tidak naik maupun rontgen thorax.
• Lesu, aras-arasen
• Bayi <1 tahun dengan HIV tanpa
Test infeksi TBC gejala TBC hanya diberi TPT jika
Foto Rontgen dada kontak serumah dengan pasien
Tes cepat molekular TBC
 Alur Pemeriksaan ILTB
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

1. Anak < 10 tahun & salah satu gejala (batuk,

demam, atau penurunan BB yang dilaporkan
atau terkonfirmasi > 5% sejak kunjungan
terakhir atau kurva pertumbuhan datar atau
BB untuk usia <-2 Z-skor.

2. Batuk, demam, keringat di malam hari, batuk

darah, nyeri dada, sesak napas, lemah dan lesu,
atau penurunan BB
(misal anak <5 tahun tidak terdapat anoreksia/
nafsu makan normal meskipun sudah diberikan
perbaikan gizi tetapi berat badan tetap tidak
naik/gagal tumbuh).
Lesu atau anak kurang aktif bermain, keringat
malam saja bukan merupakan gejala spesifik
TBC pada anak apabila tidak disertai gejala
umum lainnya.
 Alur Pemeriksaan ILTB
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif

a. Pasien immunokompromais lainnya
(pasien yang menjalani pengobatan kanker,
mendapat perawatan dialisis, kortikosteroid jangka
panjang, sedang persiapan transplantasi organ, dll)
langsung diperiksa dengan TST atau IGRA (tanpa
harus melihat ada tidaknya gejala TBC).
b. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas
kesehatan, sekolah berasrama, barak militer,
pengguna narkoba suntik.

6. Rontgen thorax atau chest X-ray (CXR) dapat

dilakukan diawal sebagai bagian dari penemuan
kasus intensif.
Jika gambaran rontgen dada mendukung TBC
(abnormal) maka orang tersebut terdiagnosis klinis.
 ODHA/HIV (+)

Ada gejala ?

TIDAK ADA

Pemeriksaan untuk diagnosis sakit TB

Bukan TBC Sakit TBC

Tidak ada kontra indikasi TPT

TPT OAT
 Kontak serumah

Ada gejala ?

TIDAK ADA

Usia < 5 th Usia > 5 th Pemeriksaan untuk diagnosis sakit TB

Bukan TBC Sakit TBC

Tidak ada kontra indikasi TPT

TPT OAT
 Kontak dengan gejala
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Pelacakan TBC

Periksa TST/IGRA, TCM

dan Rontgen dada

TCM dan/ atau foto TCM dan/ atau foto Bila TST/IGRA, TCM dan
Rontgen dada mendukung Rontgen dada tidak Rontgen TIDAK TERSEDIA
TB mendukung TB

OAT TST/IGRA (+) TST/IGRA (-) Dokter menentukan

diagnosis TB atau
bukan. Jika bukan
TPT observasi TB, berikan TPT
 Kontak tanpa gejala

Periksa TST atau IGRA

WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

pemeriksaan TST/IGRA positif atau pemeriksaan TST/IGRA negatif

tidak tersedia

TCM dan/ atau foto TCM dan/ atau foto Bila TST/IGRA, TCM dan
Rontgen dada mendukung Rontgen dada tidak Rontgen TIDAK TERSEDIA
TB mendukung TB atau tidak
tersedia

OAT TPT
TPT
 Kelompok risiko lainnya

Kelompok 3B Kelompok 3A

Ada gejala ?

Ada Tidak

Pemeriksaan untuk diagnosis sakit TB Usia < 5 th Usia > 5 th

Sakit TBC Bukan TBC Uji tuberculin atau IGRA

Positif Tidak ada Neg

Tidak ada kontra indikasi TPT Rontgent Sugestif TB

OAT Normal atau

OAT
TPT tidak tersedia
 TARGET PRIORITAS PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TBC
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

1. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA)

2. Kontak serumah dg pasien TBC paru terkonfirmasi bakteriologis
• Anak usia di bawah 5 tahun
• Dewasa, remaja dan anak usia di atas 5 tahun

3. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif

A. Pasien immunokompromais lainnya (keganasan,
hemodialisis, mendapat kortikosteroid jangka panjang,
persiapan transplantasi organ, dll).
B. Warga Binaan Pemasyarakatan petugas kesehatan, sekolah
berasrama, barak militer, pengguna narkoba suntik.
 Tuberculin Skin Test (TST)
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

• Mengetahui ada atau tidaknya bakteri penyebab TBC pada tubuh.

• Cairan tuberculin purified protein derivative PPD RT-23 atau PPD-S 5 TU

• Disuntik 0,1 mL intrakutan pada bagian volar lengan bawah
• Hasil dibaca 48-72 jam setelah penyuntikan (pengukuran indurasi)
• Penyimpanan suhu 2 – 8 ◦C dan terlindung dari cahaya
• Setelah dibuka, suhu penyimpanan dijaga 2 – 8 ◦C dan sisa digunakan dalam
maksimal 30 hari.
 Interpretasi Hasil TST
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT
Indurasi ≥ 5mm
dianggap positif
ODHIV
Baru berkontak dengan pasien TBC
Orang dengan perubahan bercak
fibrosis pada rontgen dada
- Pasien dengan transplantasi organ
- Pasien immunosupresan dengan
alasan apapun
Indurasi ≥ 10mm Indurasi ≥ 15mm
dianggap positif dianggap positif
Imigran (dalam waktu < 5 tahun) dari Orang yang tidak diketahui faktor
negara dengan prevalensi TBC yang risiko TBC,
tinggi pemeriksaan TST seharusnya hanya
pada kelompok berisiko tinggi.
Pengguna narkoba suntik
Penduduk atau pekerja yang tinggal di
tempat khusus dengan risiko tinggi
Staf laboratorium mikrobakteriologi
Orang-orang dengan kondisi klinis
khusus yang berisiko tinggi
Anak < 5 tahun, atau anak dan remaja
yang terpapar dengan orang dewasa
yang masuk kedalam kategori risiko
tinggi
 Interpretasi Uji Tuberkulin
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Negatif Palsu Positif palsu

Inadekuat respon sel T Riwayat vaksinasi BCG sebelumnya
Riwayat infeksi tuberkulosis baru (kurang Infeksi karena bakteri non tuberkulosis
dari 8 minggu)
Infeksi tuberkulosis lama Penyutikkan tidak sesuai
Anak-anak usia < 6 bulan Kesalahan saat pembacaan hasil
Infeksi virus (cacar air, campak, dll)
Riwayat baru vaksinasi dengan virus hidup
(cacar, campak) dalam waktu 4-6 minggu
Penyutikkan tidak sesuai
Kesalahan saat pembacaan hasil
 Interferon • Uji diagnosis in-vitro dengan metode
enzyme-linked immunosorbent assay
Gamma-
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

(ELISA) untuk mengukur pembentukan

Release Assay interferon-γ dalam darah pasien yang
(IGRA) dikaitkan dengan infeksi M. tuberculosis.

Rekomendasi WHO: QuantiFERON®-TB Gold In-

Tube (QFT-GIT) dan T-SPOT® TB
• Sensitivitas QFT- GIT 70-83%, T-SPOT TB 62-84%
• Spesifisitas QFT- GIT 91-100%, T-SPOT TB 90-96%

IGRA membedakan infeksi M. tuberculosis dan

mycobacterium lainnya (positif palsu TST)
 Perbedaan TST dan IGRA
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Kriteria TST IGRA

Sensitivitas 68 – 71,5 % 80 – 84,5 %
Spesifisitas 86 – 88,7 % 99 – 99,4 %
Pengaruh vaksinasi BCG
Ada Tidak ada
terhadap hasil
Pembacaan hasil 48-72 jam Sekitar 2 hari (48 jam)
(2x kunjungan) (1x kunjungan)
Tempat pemeriksaan Di Laboratorium/ RS rujukan dengan fasilitas
Bisa di poli, Puskesmas, dll
hematologi, centrifuge, dan CO2 incubator
Listrik Tidak perlu Perlu untuk centrifuge
E-katalog Sudah ada Masih proses pendaftaran
Izin edar Ada Ada
Biaya Relatif lebih murah
(Disediakan program, alur Relatif lebih mahal
permintaan pada modul 800.000-1.000.000
logistik)
 TST dan IGRA
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Uji Tuberkulin

1. Pengambilan 2. Pencampuran 3. Manual atau 4. Kalkulasi hasil

dan inkubasi tube ELISA otomatis dengan perangkat
darah vena lunak

Uji IGRA
 Imunologi Diagnostik TBC
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Andersen 2000
Mekanisme imunologi melibatkan sel T dan APC
25
 Simpulan
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

• Infeksi Laten Tuberculosis (ILTB) menjadi tantangan dalam

eradikasi tuberkulosis.
• Pemeriksaan diagnostik dapat dikerjakan sesuai dengan
sasaran dan alur pemeriksaan.
 Penutup – Latihan Soal
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

1. Apa yang Anda ketahui tentang ILTB?

2. Siapa saja sasaran ILTB?
3. Bagaimana cara pemeriksaan ILTB? Jelaskan!
4. Alat dan bahan apa saja yang dibutuhkan untuk pemeriksaan TST?
5. Studi kasus:
Dalam satu rumah, terdapat satu orang ODHIV (suami), 1 orang istri, 2 orang
anak (remaja 13 tahun dan balita 3 tahun), dan kakek menderita TBC dalam
masa pengobatan (1bulan terakhir).
Sebagai petugas kesehatan, Apakah yang bisa Anda lakukan pada kasus tersebut
yang berkaitan melalui pendekatan pemeriksaan ILTB? Jelaskan!
 Prosedur Uji Tuberkulin (TST)
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Alat dan Bahan:

1. Kapas alcohol
2. Larutan PPD RT 23 – 2 TU atau PPD-S 5 TU
3. Disposable tuberculin syringe
4. Jarum Suntik 26-27 G
5. Medical disposal box
6. Non-Medical disposal box
7. Alcohol based hand rub
8. Model tangan/pasien
9. Penggaris transparan
10. Pena
 Prosedur Uji Tuberkulin (TST)
PERSIAPAN
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

1. Sapa orangtua pasien /pasien dan perkenalkan diri. Berikan penjelasan pada orangtua/ pasien apa yang akan dilakukan dan
bila tidak jelas dapat mengajukan pertanyaan (informed consent)
PROSEDURhygiene
2. Hand hygiene.
3. Ambil 0.1 ml larutan PPD RT-23 2 TU solution atau PPD-S 5 TU ke dalam disposable tuberculin syringe
4. Ganti jarum suntik dengan yang baru (ukuran 26-27 G)
5. Apus daerah yang akan dilakukan penyuntikan (permukaan volar lengan bawah 5-10 cm dibawah lipat siku) dengan kapas
yang dibasahi alkohol 70%. Pilih area kulit yang tidak ada kelainan.
6. Regangkan permukaan kulit.
7. Suntikan jarum dengan hati-hati secara intrakutan dengan bevel jarum menghadap keatas pada sudut 5-15°. Bevel jarum
harus tampak di bawah permukaan kulit.
8. Periksa tempat suntikan. Jika benar akan timbul wheal 6-10 mm pada tempat suntikan.
9. Jika tidak, lakukan penyuntikan ulang di tempat lain dengan jarak minimal 5 cm dari tempat semula.
10. Keluarkan jarum. Masukkan jarum dan syringe pada disposal box.
11. Hand hygiene
12. Catat waktu (tanggal dan jam) dan lokasi penyuntikan pada rekam medis
13. Beri penjelasan kepada orangtua agar membawa kembali anak pada 48-72 jam setelah penyuntikan untuk pembacaan TST
 Prosedur Uji Tuberkulin (TST)
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

PEMBACAAN TST
13. Metode palpasi: Palpasi/raba tepi lateral indurasi kemudian beri tanda dengan pena, atau

Metode ballpoint: Tentukan tepi lateral indurasi dengan menggunakan pena

14. Ukur diameter transversal indurasi dengan menggunakan pengaris transparan dalam millimeter
15. Catat hasil pembacaan pada buku rekam medis. Jika tidak tedapat indurasi catat sebagai 0 mm

INTERPRETASI HASIL TST

16. Imunokompeten: positif bila indurasi ≥10 mm
Imunokompromais: positif bila indurasi ≥5 mm
 Tentukan dan asepsis lokasi injeksi

Prosedur
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

2-4 cm di bawah lipat siku

TST • Pilih area kulit yang tidak ada

kelainan
• Bersihkan kulit dengan swab
alkohol

Siapkan jarum suntik

• Periksa tanggal
kadaluarsa pada
vial dan pastikan
vial mengandung
tuberculin
• Siapkan jarum
suntik yang telah
mengandung
tuberculin 0,1 ml.

31
https://www.cdc.gov/tb/publications/posters/images/Mantoux_wallchart.pdf
 Injeksi Tuberkulin
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Periksa uji kulit

Diameter wheal sebaiknya

6-10 mm. Jika tidak, ulangi
uji di tempat lain 2 cm dari
tempat injeksi awal
Suntikkan jarum dengan hati-hati secara intrakutan bevel jarum menhadap ke atas pada sudut 5-15°

Bevel jarum dapat terlihat di bawah
permukaan kulir
Pencatatan tindakan
Catat waktu (tanggal dan jam) serta lokasi
penyuntikkan pada rekam medis
Setelah injeksi, akan timbul wheal pada
tempat suntikan

https://www.cdc.gov/tb/publications/posters/images/Mantoux_wallchart.pdf 32
 Pembacaan Hasil TST
Inspeksi lokasi injeksi
WORKSHOP MANAJEMEN ILTB DAN TPT

Tandai indurasi
Inspeksi dibawah pencahayaan yang baik

Eritema ((bagian kemerahan di kulit)- tidak diukur Gunakan ujung jari/pulpen sebagai penanda
indurasi

Indurasi – di ukur

Palpasi indurasi Pengukuran indurasi (bukan eritema)

Gunakan ujung jari untuk memberi tanda indurasi

Ukur diameter transversal indurasi dengan
penggaris transparan dalam milimeter

https://www.cdc.gov/tb/publications/posters/images/Mantoux_wallchart.pdf 33
Workshop Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis
dan Terapi Pencegahan Tuberkulosis Tahun 2022