SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Ketahanan Pangan, Tanaman Pangan, Hortikultura dan

Perkebunan
Alamat Lengkap : Komplek Perkantoran Pemkab Lampung Timur
Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Lampung Timur
Bendahara : Titik Suparti, S.E.

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Mey Yuni Mustika Sari
2. Tempat / Tgl. lahir : Liman Benawi / 20 Mei 1998
3. NIP. : 199805202022032016
4. NPWP : 63.174.249.1-321.000
5. Pangkat / Golongan (ruang): Penata Muda / III.a
6. T.M.T Golongan (ruang) : 01-03-2022 / III.a
7. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap
a) Jalan : Dusun VI
b) RT/RW : 021/011
c) Desa(Kelurahan) : Liman Benawi
d) Kecamatan : Trimurjo
e) Kota : Kabupaten Lampung Tengah
f) E-Mail : meyyunim.s@gmail.com
10. Pendidikan : S1 Teknik Pertanian
11. Agama : Islam
12. T.M.T CPNS : 01 Maret 2022
13. Jenis Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
14. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
15. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No.15 Tahun 2019
a) Gaji Pokok : Rp. 2.063.520,-
b) Besar Penghasilan : Rp. 2.063.520,-
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
17. Jumlah Keluarga tertanggung : - orang
18. S.K Terakhir yang dimiliki : 813/635/22-SK/2022
19. a. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

Nama Istri/Suami/ Tempat
No Sekolah/sudah/ (Tertunjang/
Anak Lahir Lahir Perkawinan
belum tidak tertunjang
1
2
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengambalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Sukadana, 21 April 2022

Mengetahui;
Kepala Perangkat Daerah/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,
Kabupaten Lampung Timur,

M. INDRA BUDIMAN DUKI, S.E., M.M. MEY YUNI MUSTIKA SARI, S.T.
NIP. 19680426 200112 1 001 NIP. 19980520 202203 2 016
Catatan
1. Setiap KP4 melampirkan Fotokopy Kartu Keluarga
2. Anak sudah berusia lebih dari 21 tahun yang masih kuliah untuk melampirkan surat keterangan kuliah