PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIGARAKSA
Jl. Kongsi No. 12 Kel. Tigaraksa Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang 15720

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 900 / /PKM-TRK/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Faizah
NIP : 19710925 200501 2 002
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Tigaraksa

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
kami bersedia mengambilkan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hokum
yang berlaku
3. Seluruh klaim pelayanan bulan April Tahun 2022 telah selesai ditagihkan dan dinyatakan bersih.
4. Tidak ada pengajuan klaim susulan untuk bulan pelayanan April Tahun 2022
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tangerang, 09 Juni 2022

Yang bertandatangan,
Kepala UPTD Puskesmas Tigaraksa

dr. Faizah
Pembina, IV/a
NIP. 19710925 200501 2 002