SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Orangtua Wali : ________________________________________
No. Telp / HP : ________________________________________
Program Studi : ________________________________________
Rata - rata penghasilan orang tua / perbulan : ________________________________________
Daya Listrik dirumah : ________________________________________

Menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya pendidikan selama mengikuti Pendidikan
2. Tidak menuntut pergantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan kegiatan
pendidikan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Palu, ……. /…………. /2022

Yang membuat pernyataan

materai Rp.10000,-

……………………………………………….