SURAT PERNYATAAN

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................................................................
No Kartu BPJS :...........................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :...........................................................................................................................
Jenis Kelamin :...........................................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
No HP :...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan pulang atas permintaan sendiri terhadap saya/......................................... Saya*
bernama .................................................................................... umur ...................... Tahun, laki-laki /
perempuan*, Alamat ...................................................................................................................................

Saya telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko, serta kemungkinan yang timbul
apabila tidak melanjutkan perawatan rawat inap / pulang paksa atas permintaan sendiri (APS), serta
penjelasan tentang ketentuan BPJS Kesehatan mengenai 1 (satu) episode perawatan bahwa segala
administrasi dan biaya yang ditimbulkan jika pasien dipindahkan ke Rumah Sakit lain atas permintaan
sendiri akan menjadi tanggung jawab peserta.

Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan kepada Saya.

Atas tanggung jawab dan resiko Saya sendiri telah menolak untuk diteruskan Perawatan / Pengobatan
yang dianjurkan (atas permintaan sendiri). Jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan di luar tanggung
jawab Rumah sakit ........................................

..............................., Tanggal ....................................Pukul........................WIB

Yang Menyatakan Saksi

(Pasien/Keluarga Pasien) (Pihak RS)

(..............................................) (................................................)