SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ........................................................

b. Jenis Kelamin : ........................................................

c. Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................

d. Pendidikan Terakhir : ........................................................

e. Pekerjaan : .......................................................

f. Alamat : ........................................................

........................................................

.......................................................

Bersama ini menyatakan bahwa saya :

1. Beriman dan Bertaqwa Kepada Allah SWT.

2. Setia kepada Pacasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan guna memenuhi persyaratan sebagai calon Geuchik Antar
Waktu Gampong Matang Ceungai Kecamatan Langsa Timur.

..........................., ............................
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai
Kecamatan Langsa Timur
Materai

Rp. 10.000;
( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ........................................................

b. Jenis Kelamin : ........................................................

c. Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................

d. Pendidikan Terakhir : ........................................................

e. Pekerjaan : ........................................................

f. Alamat : ........................................................

........................................................

.......................................................

Bersama ini menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup dan siap menjalankan syari’at Islam sesuai dengan Al-Qur’an dan
Hadist, termasuk aktif safari Shubuh, Shalat berjama’ah di Masjid, gotong
royong, pengajian dan kegiatan masyarakat lainnya.
2. Belum pernah dihukum dengan hukuman Uqubat karena melakukan
pelanggaran syari’at Islam.
3. Berakhlak mulia, jujur, amanah dan adil.
4. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela, berzina, maisir dan/atau
berjudi, khamar, berkhalwat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan guna memenuhi persyaratan sebagai calon Geuchik Antar
Waktu Gampong Matang Ceungai Kecamatan Langsa Timur.

..........................., ............................
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai
Kecamatan Langsa Timur
Materai

Rp. 10.000;
( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ........................................................

b. Jenis Kelamin : ........................................................

c. Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................

d. Pendidikan Terakhir : ........................................................

e. Pekerjaan : ........................................................

f. Alamat : ........................................................

........................................................

.......................................................

Bersama ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi calon Geuchik

Antar Waktu Gampong Matang Ceungai Kecamatan Langsa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan guna memenuhi persyaratan sebagai calon Geuchik Antar
Waktu Gampong Matang Ceungai Kecamatan Langsa Timur.

..........................., ............................
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai
Kecamatan Langsa Timur
Materai

Rp. 10.000;
( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ........................................................

b. Jenis Kelamin : ........................................................

c. Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................

d. Pendidikan Terakhir : ........................................................

e. Alamat : ........................................................

........................................................

........................................................

Bersama ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia bertempat tinggal di Gampong Matang Ceungai Kecamatan

Langsa Timur setelah terpilih menjadi Geuchik.
2. Tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai Kecamatan Langsa Timur terhitung sejak
ditetapkan sebagai calon Geuchik.
3. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan Politik apabila terpilih menjadi
Geuchik Antar Waktu Gampong Matang Ceungai Kecamatan Langsa
Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan guna memenuhi persyaratan sebagai calon Geuchik Antar
Waktu Gampong Matang Ceungai Kecamatan Langsa Timur.

..........................., ............................
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai
Kecamatan Langsa Timur
Materai

Rp. 10.000;
( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini saya menyatakan bahwa Saya Bersedia Menjalankan

Tugas Geuchik Sampai Habis Sisa Masa Jabatan Geuchik Tahun 2024
Apabila Terpilih Menjadi Geuchik Antar Waktu guna memenuhi persyaratan
sebagai Geuchik Antar Waktu Gampong Matang Ceungai Mukim Seuneubok
Antara Kecamatan Langsa Timur.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun sesuai dengan Peraturan yang
berlaku.

..........................., ............................
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai
Kecamatan Langsa Timur
Materai

Rp. 10.000;
( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini saya menyatakan bahwa Saya tidak akan melakukan politik
uang atau transaksional dalam upaya memenangkan pemilihan Geuchik
Antar Waktu guna memenuhi persyaratan sebagai Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai Mukim Seuneubok Antara Kecamatan Langsa
Timur.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun sesuai dengan Peraturan yang
berlaku.

..........................., ............................
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai
Kecamatan Langsa Timur
Materai

Rp. 10.000;
( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini saya menyatakan bahwa saya siap menang dan siap kalah
serta siap menerima hasil musyawarah gampong dengan ikhlas dan penuh
tanggung jawab guna memenuhi persyaratan sebagai Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai Mukim Seuneubok Antara Kecamatan Langsa
Timur.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun sesuai dengan Peraturan yang
berlaku.

..........................., ............................
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Geuchik Antar Waktu
Gampong Matang Ceungai
Kecamatan Langsa Timur
Materai

Rp. 10.000;
( ____________________ )