SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IDI WILAYAH KABUPATEN GOWA

Kepada yang Terhormat

Ketua Umum IDI wilayah Kabupaten Gowa
Di,
Gowa

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ismail Saleh Bahrun

Tempat tanggal lahir : Palopo, 27 Juni 1991

Alamat : Jl.Pajjaiang, BTN Dewi Kumala Sari Blok AB11/2

NPA IDI : 153060

Nomor STR : 73.1.1.100.1.17.171845

Telp/HP : 085242234280

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi IDI Wilayah
Kabupaten Gowa untuk berpraktek di :

1. Nama Sarana Kesehatan : PKM Bontonompo 1

Alamat : Jl. Pendidikan, Kec. Bontonompo Selatan, Kab. Gowa

Hari /Jam : Senin , Rabu, dan Jumat (08.00-14.00)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Foto copy ijazah dokter
4. Surat keterangan keanggotaan dari IDI cabang asal
5. Foto copy KTA IDI cabang asal
6. Rekomendasi IDI cabang asal
7. Rekomendasi IDI wilayah
8. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek
9. Pas photo warna ukuran 3x4 cm 2 lembar

Makassar, 16 November 2018

Yang bermohon

dr. Ismail Saleh Bahrun