LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Ismail Saleh Bahrun

Alamat : BTN Dewi Kumala Sari Blok AB11/2

Tempat/ Tanggal Lahir : Palopo / 27 Juni 1991

Jenis Kelamin : Pria

Tahun Lulusan : 2015

Nomor STR : 7311100117171845

Nomor Hp : 085242234280

Anggota Organisasi Profesi : IDI

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : RSIA Bahagia

Alamat / Kode Pos : Jl. Minasa Upa Raya Blok H7 No.9 Makassar / 42111

Kelurahan / Kecamatan : Gunung Sari / Rappocini

Hari / Jam : Selasa, Kamis, Sabtu / 08.00 – 14.00

2. Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Bontonompo I

Alamat / Kode Pos : Jl. Pendidikan

Kelurahan / Kecamatan : Bontoramba / Bontonompo Selatan

Hari / Jam : Senin, Rabu, Jumat / 08.00 – 13.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benar nya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 16 November 2018

Yang membuat pernyataan

dr. Ismail Saleh Bahrun