Sungguminasa, 14 Juni 2022

Kepada YTH,
Bapak Plt Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gowa
di-
Tempat

Lampiran : 1 (satu) rangkap

Perihal : Izin mengikuti Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis
Angkatan XXIX Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2022
Program Studi Ilmu Bedah Anak.

Saya Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Ismail Saleh Bahrun
NIP : 19910627 201903 1 011
Tempat/Tanggal Lahir : Palopo, 27 Juni 1991
Umur : 30 Tahun 11 Bulan
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama
Masa Kerja : 3 Tahun 0 Bulan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti seleksi

Untuk mengikuti Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Angkatan XXIX Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2022 Program Studi Ilmu Bedah Anak.

Bersama dengan permohonan ini saya melampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK terakhir
4. Fotocopy Karpeg
5. Fotocopy Ijazah Terakhir
6. Fotocopy SKP/DP 3 Tahun 2021
7. Surat Izin dari Kepala Puskesmas Bontonompo I Kabupaten Gowa
8. Surat kebutuhan tenaga Dokter RSUD Syech Yusuf Kabuaten Gowa
Besar harapan saya Bapak berkenan memberikan izin rekomendasi untuk mengikuti seleki ujian masuk
PPDS Program Studi Ilmu Bedah Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Bontonompo I

Aras Amin, SKM dr. Ismail Saleh Bahrun

Pangkat : Pembina Pangkat : Penata Muda Tk I/IIIb
NIP : 19730223 199803 1 007 NIP : 19910627 201903 1 011
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Ismail Saleh Bahrun

Tempat/Tanggal Lahir : Palopo, 27 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Asal FK : Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
Pekerjaan : Dokter Umum Puskesmas Bontonompo I

Dengan ini menyatakan bersedia didayagunakan di RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa setelah
menempuh program Pendidikan Dokter Spesialis pada Program Studi Ilmu Bedah Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya dan akan dipertanggungjawabkan
dengan sebenar-benarnya

Sungguminasa, 14 Juni 2022

dr. Ismail Saleh Bahrun

Pangkat : Penata/IIIc
NIP : 19910627 201903 1 011