SURAT PERNY ATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

: Nama

Tempat dan tanggal lahir

NIM NomorKTP

Menerangkan bahwa :

Nama/tempat dan tanggal lahir yang tertulis pada Akta Kelahiran :

Nama/tempat dan tanggal lahir yang tertulis pada Ijazah SMA/D3

: Nama/tempat dan tanggal lahir yang akan ditulis pada ljazah SI :

Alasan perubahan nama :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
terjadi masalah dengan penulisan nama saya, maka akan menjadi tanggung jawab saya
pribadi.

Mengetahui, Surabaya, .

Orang tua Mahasiswa Mahasiswa,

.. 4.
: Materai
.
:
:
. Rp. 6.000 :
4di%

( ) ( )