e KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e Ro DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT a SEA ENE aca ae ast > “Telepon (021) 5201590 Psu. Dirjen 2201, Seiten 8226, Dit Kesga 1260, Dt Kesling 7905, Dk Kes 799, bt Gis Masyarakat 702, Dt Pomes dan Days 84825 Foci (021) 08117 GERMAS BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN Nomor : KN.01.01/4/PPK-PMT-PKM/04341/2021 sh@f., tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Pada hari tanggal butan ami yang bertanca tangan gibawah ini 4. Nama + Mahmud Fauzi, SKM, M.Kes: NIP +: 196501151988031010 sabatan Pjabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa Direktorat Gizi Masyarakat Tahun Anggaran 2021 Alamat JL H.R, Rasuna Said Blok XS Kav 4-9 (Blok A Lantai Vil Ruang 701) Kuningan, ‘Jakarta Selatan 12950 ‘Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2 Nama Muliyark Mamode, aamd-Go ae 7G w00) woz Jabatan SRE UITD PEM Modeyas hart (Pohgae Gir) ‘Alamat Ds. Modayag Barat, Ke. Modayag, Kabupaten Bolaang Mongondow Timur No. Telp 8923232790 Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut kedua belah pihak, sepakat untuk melakukan serah tetima Barang Persediaan untuk Provinsi SULAWES| UTARA, Kabupaten BOLAANG MONGONDOW TIMUR, Kecamatan MODAYAG BARAT, Puskesmas MODAYAG BARAT berupa: NO NAMA NOWOR TUNLAH | WARGA SATUAN BARANG KONTRAK anton | ee Perk =| wr-eauta | eNo‘ovarmoearo21 Rss 85468 (08 Desember 2021 fy | Woy 7 | MTSU HAMIL KER] — Knot ovarTovaz02% B87, 00 08 Deserber 2021 4 | 39-96 ‘Barang tersebut sudah diterima dalam keadaan balk dan lengkap oleh pinak kedua, Demikian Berts Acara Serah Terima ini dibuat sebagai bukti sah dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyal kekuatan hukum yang sama bagi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA. ‘Atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih. ‘Yang menerimaBOLTIM. __Desember 202] _ ‘TRANSPORTASI DARAT. LAUT. DAN UDARAGET) Kepada Yeh Go any Cy. Rog HR Soe Gnter No ERE. Mw, PUSKESMAS MODAYAG BARAT all puarysndalecagmalcom Ds. Modayag Bart, Kee. Modayag, SURAT PENGANTAR BARANG eee NOMOR POLIS! Bera No | Jenis barang Uraian Jamlah Koti] (gy, Keterangan Mr MI-BALITA 4q6 | GRO" sr | MEIBUHAML qx | 9896 © Teal