Nama :
NIP :
Unit Keria :
Memchon izin untuk keluar (anror pada jam kerla untuk melakukan keperluan p;ibadi yaitu
Demikian untuk menjadikan periksa. dan atas izinnya kami ucrpkan terima kasih
Kudus,
Yang mengizinkan Pemohon
Mengetahui.
(atasan langsung)
NIP NIP