BIODATA PESERTA

Kecamatan : BATANGHARI LEKO

Nama : HORYATI, S.Pd

NIP : 19671009 199210 2 001

Pangkat/Golongan : PEMBINA/IV.a

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Tempat Tugas : SD NEGERI PENGATURAN

Alamat

- Kantor : DESA PENGATURAN KEC.BATANGHARI LEKO KAB.MUBA

- Rumah : DESA PENGATURAN KEC.BATANGHARI LEKO KAB.MUBA

No HP/WA : 082176227154

Email : sdnpengaturanbhl@gmail.com

Catatan Khusus : -

Pengaturan, Maret 2022

Peserta

( HORYATI, S.Pd )
NIP.19671009 199210 2 001
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

NAMA : HORYATI, S.Pd

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : PENGATURAN/09 OKTOBER 1967

USIA : 55 TAHUN

NIP : 19671009 199210 2 001

JABATAN : KEPALA SEKOLAH

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

UNIT KERJA : SD NEGERI PENGATURAN

GOLONGAN DARAH : -

TINGGI BADAN / BERAT BADAN : ……………………………………………………….

TEKANAN DARAH

(diisi oleh tim kesehatan waktu registrasi) : ……………………………………………………….

……………………………………………………….

RIWAYAT PENYAKIT YANG DI DERITA : ……………………………………………………….

……………………………………………………….

……………………………………………………….

KELAINAN JASMANI : -

Yang bersangkutan,

( HORYATI, S.Pd )
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HORYATI, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : PENGATURAN, 09 OKTOBER 1967
SatuanKerja : SD NEGERI PENGATURAN

Dengan ini menyatakan :

1 Bersedia mengikuti kegiatan yang berhubungan dengan Peningkatan Kapasitas Disiplin dan Integritas
Korwil Dikbud, Pengawas serta Kepala SD dan SMP sampai selesai;
2 Bersedia mengikuti jadwal dan aturan-aturan yang telah ditetapkan panitia;
3 Sanggup menjaga nama baik Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Musi
Banyuasin;
4 Apabila melanggar aturan yang sudah ditetapkan, maka saya siap menerima sanksi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekayu, Maret 2022

Yang Menyatakan

HORYATI, S.Pd
NIP.19671009 199210 2 001