Logo bnh

Nama : ………………………………………
TglLahir: …………………………………L / P*
No. RM : ……………………………………....
Tanggal : Jam :
I. ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN (GET UP AND GO)

1. Pengkajian
No. Penilaian/ Pengkajian Ya Tidak
1. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung/ tampak kesakitan saat berjalan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/ benda lain
sebagai penopang saat akan duduk.

2. Hasil
No. Hasil Penilaian/ Pengkajian Ket
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan 1 & 2
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari 1/ 2
3. Resiko tinggi Ditemukan 1 & 2

3. Tindakan
No. Hasil Tindakan Ya Tidak TTD/ Nama Petugas
1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah Edukasi + penggunaan alat bantu (bila
perlu)
3. Resiko tinggi Pasang Pita Kuning
Edukasi + penggunaan alat bantu (bila
perlu)