PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung, Lampung Selatan
Telp. 0721 (5617667) – 0721 (5617711)
Email: rsbnh.lampung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA

Nomor : 180 / 070 / V.02.9 / IX / 2017

TENTANG

PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA
PERIODE 2017-2022

KEPALA UPTD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG,

Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 19 Ayat (2) Huruf d Peraturan

Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit, bahwa di Rumah Sakit dapat
dibentuk Komite lain salah satunya adalah Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien;
b. bahwa untuk menindak lanjuti keputusan Kepala Rumah Sakit
Umum Daerah Bandar Negara Husada Provinsi Lampung Nomor
800/068/V.02.9/IX/2017 tentang Pembentukan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b di atas perlu menetapkan Pengangkatan Pengurus
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Bandar Negara Husada Provinsi Lampung Periode 2016-
2021 dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun
2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang Registrasi dan Perizinan
Praktik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital Bylaws);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/
XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/
SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
13. Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 13 Tahun 2009
tentang Pembentukan, Organisasi dan Tatakerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Provinsi Lampung sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor
3 Tahun 2014;
14. Peraturan Gubernur Lampung Nomor Tahun 2017 tentang Pola
Tata Kelola (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Umum Daerah
Bandar Negara HusadaProvinsi Lampung;

Memperhatikan : Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Bandar Negara

Husada Provinsi Lampung Nomor 180/068/V.02.9/IX/2017 tentang
Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Bandar Negara Husada Provinsi Lampung.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PENGANGKATAN PENGURUS KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG PERIODE 2017–
2022.

KESATU : Menetapkan Pengangkatan Pengurus Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Bandar Negara Husada Provinsi
Lampung Periode 2017-2022 dengan susunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Seluruh biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat Keputusan

ini, dibebankan kepada APBD Rumah Sakit Umum Daerah Bandar
Negara HusadaProvinsi Lampung dan atau dana lain yang tidak
bertentangan dengan peraturan yang berlaku.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jati Agung,

Pada tanggal : 16 September 2017

Kepala RSUD Bandar Negara Husada,

dr. DJOHAN LIUS, M.Kes

NIP.19711022 200212 1 004
 LAMPIRAN I: KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT
Nomor: 180/070/V.02.9/IX/2017
Tanggal : 16 September 2017

SUSUNAN PENGURUS KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG
PERIODE 2017–2022

NO JABATAN NAMA PENGURUS

1. Ketua Komite Joko Susilo, SKM., MARS
2. Sekretaris Komite Ns. Siti Syamsiyyah Nurmalisa Utomo, S.Kep
3. Ketua Sub Komite Mutu Lisa Susanti, SST

a. Koordinator Mutu dan dr. Samuel Marco Halomoan

Clinical Pathway
Anggota : 1. dr. Adi Gunawan Yusuf
2. dr. Marica Hervianti

b. Koordinator Mutu Selvi Kusuma Devi, S.Farm

Manajemen
Anggota : 1. Madya Desma Aliana, AMd.Kep
2. Siti Wuryani, Amd.Keb

c. Koordinator Mutu JCI dr. Yunda Alhusna Arifa

Library of Measures
Anggota : 1. Ns. Tri Jenni Utami, S.Kep
2. Eka Yuliana, Amd.Kep

4. Ketua Sub Komite dr. Nova Lestari

Keselamatan Pasien

a. Koordinator Mutu Ns. Atin Sobari, S.Kep

Keselamatan Pasien
Anggota : 1. Ns. Ria Andeska, S.Kep
2. Ns. Fitri Wulansari, S.Kep

b. Koordinator Manajemen Jefri Kurniawan, Amd.Kep

Risiko
Anggota : 1. Via Arfiani, Amd.Keb
2. Dwinda Alhuda Arofa, Amd.Keb

Kepala RSUD Bandar Negara Husada,

dr. DJOHAN LIUS, M.Kes

NIP.19711022 200212 1 004

LAMPIRAN II: KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

Nomor: 180 /070 / V.02.9 / IX / 2017
Tanggal : 16 September 2017
 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG

Kepala RS
Direktur
Dr. DjohanUtama
Lius, M.Kes

Komite
Komite-
Komite- Ketua Komite Mutu
Komite
Komite
Medik Dan Keselamatan Pasien Kasubbag TU dan kepegawaian
Joko Susilo, SKM. MARS Kasie Pelayanan
Diah Sulastri, S.Kep. MKM Joko Susilo, SKM. MARS

Sekretaris
Ns. Siti Syamsiyyah N. Utomo, S.Kep

Ketua
KetuaSubSub
Komite Mutu
Komite Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Lisa Susanti,
Mutu SST dr. Nova Lestari

Koordinator Mutu dan Koordinator Mutu

Clinical pathway Keselamatan Pasien

Koordinator Mutu
Koordinator Mutu Koordinator Manajemen
Koordinator
Manajerial
Manajerial Manajemen
Risiko Risiko

Koordinator mutu JCI Kepala RSUD Bandar Negara Husada,

Library of Measures

PIC/CPS
(Pengumpul Data)
dr. DJOHAN LIUS, M.Kes
NIP.19711022 200212 1 004