PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI

Tanggal Tanggal
Pemeriksa Pemeriksa
Nama Pasien Nama Pasien
Umur Umur
Alamat Alamat
Bagian Asal Bagian Asal
Bagian Tujuan Ruang Konseling (Ruang 4) Bagian Tujuan Ruang Konseling (Ruang 4)
Rujukan Rujukan
Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare
2. Malaria 2. Malaria
3. DBD 3. DBD
4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan 5. Kecacingan
6. ISPA 6. ISPA
7. TB Paru 7. TB Paru
8. Keracunan makanan 8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida/bahan 9. Keracunan pestisida/bahan
kimia kimia
10. Flu burung 10. Flu burung
11. Chikungunya 11. Chikungunya
12. Filariasis 12. Filariasis
Pemeriksa Pemeriksa

( ..........................) ( ..........................)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI

Tanggal Tanggal
Pemeriksa Pemeriksa
Nama Pasien Nama Pasien
Umur Umur
Alamat Alamat
Bagian Asal Bagian Asal
Bagian Tujuan Ruang Konseling (Ruang 4) Bagian Tujuan Ruang Konseling (Ruang 4)
Rujukan Rujukan
Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare
2. Malaria 2. Malaria
3. DBD 3. DBD
4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan 5. Kecacingan
6. ISPA 6. ISPA
7. TB Paru 7. TB Paru
8. Keracunan makanan 8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida/bahan 9. Keracunan pestisida/bahan
kimia kimia
10. Flu burung 10. Flu burung
11. Chikungunya 11. Chikungunya
12. Filariasis 12. Filariasis
Pemeriksa Pemeriksa

( ..........................) ( ..........................)