SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIM :
Jurusan /Prodi /Semester :
Alamat :
No HP / No. WA Aktif :
Alamat Email :

Dengan penuh kesadaran menyatakan:

1. Bersedia Membayar UKT sejumlah Rp. 2.400.000 (Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah),
setelah menerima transfer Beasiswa Tahap Kedua Tahun 2022;
2. Sanggup menjaga Hasil Perestasi / Indek Prestasi 3.00 ke atas; dan Memenuhi Ketentuan
Penerimaan Beasiswa;
3. Tetap akan melanjutkan Kuliah dan Tidak akan berhenti/Cuti atau mengajukan Pindah
Kuliah ke Perguruan Tinggi lain atau Program Studi lainnya;
Pernyataan ini saya buat dengan sebeanr-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi
akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian surat Pernyataan ini ditanda tangani setelah saya pahami isinya.

Mengetahui: Langsa, 6 Juni 2022

Orang Tua
Materai

10.000

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Lampiran I : Fotocopy KHS Semester Ganjil lalu:
Lampiran II : Fotocopy KTP dan No Rekening Buku Tabungan (Tulisan Angka No
: Rekening harus Jelas, Boleh diperjelas dengan tulisan Tangan)
Dicopy pada satu kertas (atas bawah)