SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bertanggung jawab atas pasien bernama :

Nama :

Umur :

Alamat :

Keluarga dan pasien telah menerima penjelasan, bahwasannya penderita bersedia

dilakukan tindakan prosedur protokol covid 19, jika hasilnya positif bersedia ditempatkan di ruang
isolasi. Apabila ruangan penuh keluarga dan pasien bersedia menunggu di IGD sampai batas waktu
yang tidak bisa ditentukan. Serta mentaati segala peraturan Rumah Sakit yang berlaku.

Mojokerto, 25 Juli 2021

( )