ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN PENYAKIT EPISTAKSIS POSTERIOR DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH RSUD KH. HAYYUNG DANRITA HUSADA DISUSUN OLEH: JARNIATI A20.12.064 yr? CLINSTITUSI CIKLINIK Hamdana, S.Kep, Ns, M.Kep Saenab,S.Kep,Ns STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA (DOMISI SELAYAR) TAHUN PELAJARAN 2021/2022BABI PENDAHULUAN A. Latar belakan Epistaksis adalah sualu perdarahan akut yang berasal dari rongga hidung, atau nasofaring Berdasarkan data epidemiologi, dlaporkan epistaksisterjadi pada 60% populasi umum. Usia penderita ‘yang mengalami epistaksis ini, puncaknya pada usia kurang dari 10 tahun dan lebih dari §0 tahun dan rnampaknya lebih sering tejadi pada lak taki daripada wanita (Schlosser, 2009). Epistaksis atau sering disebut mimisan adaleh perdarahan dari hidung dapat berasal dari bagian anterior rongga hidung atau dari b posterior rongga hidung. Dapat teradi akibat sebab lokal atau sebab umum (Kelainan sistemik). Epistaksis bukan suatu penyakit melainkan gejala suatu Kelainan. Perdarahan yang lerjadi di hidung adalah akibat Kelainan setempat atau penyakit umum. Kebanyakan ringan dan sering berhenti sendiri tanpa ‘memeriukan bantuan mecis, tetapi epstaksis yang beral, welaupun jarang, merupakan masalah kedaruratan yang berakibat fatal bila tidak segera ditangani (Endang & Retno, 2018). B. Tujuan 4. Tujuan umum_ Setelah membahas tentang “asuhan keperawatan pada klien epitaksis posteror’mahasiswa mampu mamahami" asuhan keperawatan pada Klien epitaksis posterior” 2. Tujuan khusus Setelah membahas tentang ‘asuhan keperawaltan epteksis posterior’ mahasiswa mampu: a, Memahami dan menjelaskan konsep penyakit epitaksis posterior b, Memahami dan menjelaskan asuhan keperawatan epitaksis posterior C. Manfaat 4) Penulis‘Asuhan keperawatan akan memberikan wawasan yang lias mengenai masalah keperawatan pada Klien epitaksis posterior 2). Instansi a) Pendidikan ‘Asubaan keperawatan sebagai bahan masukan dalam kegiatan belajar mengajar tentang masaalah keperawaan mengenai Kien cedera kepala b) Rumah sakit Asuhan Keperawatan sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praklek pelayanan keperawatan kususnya pada klien cedera kepela, ©) ProfesiKeperawatan Hasil penulsan ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pemikiran dan informasicibidang keprawatan tentang asuhan Keperawatan pada Mien ccedera kepala, 4) Pasien arya lia ini dinarapkan dapat memberikan pemahaman kepada pembaca tentang bagaimana penangana pada kien dengan cedera kepala,BABII TUJUAN TEORI Konsep medis a. Definisi Epitaksis atau sering disebut mimisan adalah pendarahan dari hidung dapat berasa! dari bagian anterior rongga hidung atau dari bagian posterior rongga hidung Posterior epistaxis sotwrerstnnoleatn Postror etme ahaang ® disni a b. Etiologi Epistaksis sering kali timbul spontan tanpa diketahui penyebabnya. Epistaksis dapat disebabkan oleh (Mangunkusumo & Wardhani, 2007) : - Trauma Perdarahan dapat terjadi Karena trauma ringan, misalnya mengorek hidung, benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras, atau sebagai akibat dari trauma yang lebih hebat seperti pukulan, jatuh atau Kecetakaan lalu lintas. Kelainan pembuluh darah Sering merupakan masalah kongenital. Pembuluh darah lebih tips, lebar, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit = Infeksi lokal Epistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rhinitis atau sinusitis. Bisa juga pada infeksi spesifk seperti rhinitis jamur, tuberkulosis, lupus, sifiis atau lepra. Infeksi akan menyebabkan inflamasi yang akan merusak mukosa. Inflamasiakan _menyebabkan peningkatan permeabiltas pembuluh darah setempat sehingga memudahkan terjadinya perdarahan di hidung. - Tumor Epistaksis dapat timbul pada hemangioma dan karsinoma, Pada angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. Karena pada tumor terjadi pertumbuhan sel yang abnormal dan pembentukan pembuluh darah yang baru (neovaskularisasi) yang bersifal repuh sehingga memudahkan terjadinya perdarahan. ~ Penyakitkardiovaskular Hipertensi dan kelainan pembuluh darah seperti yang terjadi pada arteriosklerosis, nefits kronik, sirosis hepatis atau diabetes mellitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis yang terjadi pada penyakit hipertensi sering kali hebat dan dapat berakibat fatal. Hipertensi Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmhg. Epistaksis sering terjadi pada tekanan darahtinggi Karena Kerapuhian pembuluh darah yang di sebabkan oleh penyakithipertensi yang hronis terjadilah Kontraksi pembuluh darah terus menerus yang mengakibatkan mudah ecahnya pembuluh darah yang tipis, o Arteriosklerosis Pada artetiosklerosis terjadi ekakuan pembuluh darah. Jika terjadi keadaan tekanan darah meningkat, pembuluh darah tidak bisa mengompensasi dengan vasodilatasi, menyebabkan rupture dari pembuluh darah, ~ Kelainan darah Kelainan —darah_penyebab —epistaksis.——antara Iain leukemia, trombositopenia, anemia dan hemophilia ~ Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis adalah teleangiektasis hhemoragik herediter (Osler-Rendu-Weber disease). Juga dapat di temukan pada Von Willerband disease. Jika ada cedara jetingan, teradi Kerusakan pembuluh darah dan akan menyebabkan kebocoran darah melalui lubang pada dining pembuluh darah. Pembuluh dapat rusak dekat permukaan seperti saat terpotong. Atau dapat rusak di bagian dalam tubuh sehingga terjadi memar atau perdarahan dalam. = Infeksi sistem Yang sering menyebabkan epistaksis alah demam berdarah (dengue hemorthagic fever). Demam fifcid, influenza dan morbili juga dapat disertai dengan epistaksis. = Penganuh lingkungan Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat keting. Kelembaban udara yang rendah dapat menyebabkan intasi mukosa. Epistaksis sering terjadi pada udara yang kering dan saat musim dingin yang disebabkan oleh dehumidifikasi mukosa nasal, selain itu bisa disebabkan oleh zat-zat kimia yang bersifat korosif yang dapat menyebabkan Kekeringan mukosa sehingga pembulun darah ‘gampang pecah. - Gangguan hormonal Pada saat hamil terjadi peningkatan estrogen dan progestron yang tinggi di pembuluh darah yang menuju ke semua membran mukosa di tubuh termasuk di hidung yang menyebabkan mukosa bengkak dan rapuh dan akhimya terjadinya epistaksis.©. Patofisiologi Perdarahan sering terjadi ketika mukosa terkikis dan mengenai pembuluh darah, berdasarkan lokasinya epistaksis dibagi menjadi dua bagian : a, Epistaksis anterior Pada epistaksis anterior 90 % muncul dari daerah plexus Kiasselbach yang terletak pada septum dan biasanya dapat berhenti sendir. Fungsi kelenjar seromusinosa tidak baik menyebabkan mukosa kering, berkrusta, siia tidak berfungsi serta mukosa erosi, Jka terpapar oleh bakteri maka akan terinvasi bakteri dan masuk enzim fibrinolitik schingga terjadi reaksi inflamasi dan jaringan granulasi. Apabila terjadi trauma ringan mengakibatkan mudah berdarah sehingga terjadilah epistaksis (Nguyen et al, 2016). d, Manifestasi Klinis Epistaksis biasanya unilateral akan tetapi dapat juga bilateral, biasanya bila perdarahan cukup banyak maka darah akan keluar juga dar sisi sebelahnya dan akan terlhat bilateral. Bila perdarahan cukup masif maka pasien akan terihat gelisah bila begitu hebat mungkin dapat menimbulkan risiko pada jalan napas, biasanya disebabkan oleh epistaksis posterior, pada umumnya kelainan ini muncul sebagai akibat terdapatnya perdarahan dari cabang arteri sphenopalatina. Epistaksis posterior biasanyasering ditemukan pada pasien yang berusia lanjut denganriwayat Komorbid yang jelas.Epistaksis pada pasien tertentu membutuhkan pertimbangan khusus,termasuk didalamnya adalah mereka yang memiliki iwayat hemoragik telangiektasia,neoplasma sinonasal, dan pasien pascaoperasi hidung atau pasca trauma hidung atau muka, fe. Kompilkasi Komplikasi yang dapat timbul - Sinusitis = Septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung) = Deformitas (kelainan bentuk) hidung ~ _Aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah) = Kerusakan jaringan hidung = Infeksi f,.Pemeriksaan diagnostik Menurut Nguyen, (2011) pemeritsaan penunjang pada pasion epistaksis jka perdarahan sedikt dan tidak berulang, tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang.Jka perdarahan berulang atau hebat lakukan pemeriksaan lainnya untuk memperkuat diagnosis epistaksis. a.Pemeriksaan darah tepilengkap. b. Fungsi hemostatis . EKG 4. Tes fungsi hati dan ginjal . Pemeriksaan folo hidung, sinus paranasal, dan nasofaring. {.CT scan dan MRI dapat dindikasikan untuk menentukan adanya rinosinusits, benda asing dan neoplasma, 9. Petanalaksanaan Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan _mencegah berulangnya epistaksis (Nuty & Endang, 2018). Pasien yang datang dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, sedangkan kalau sudah terlalu lemah dibaringkan dengan meletakkan bantal di belakang punggung, kecuali bila sudah dalam keadaan syok, Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap untuk menyingkirkan bekuan darah. Kemudian diberikan tampon kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin 1: 10.000 dan fidokain atau pantokain 2 %, Kapas ini dimasukkan ke dalam rongga hhidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa sakit pada saat findakan selanjutnya. Tampon ini dibiarkan selama 3 - 5 menit, Dengan cara ini dapat ditentukan apakah sumber perdarahan letaknya di bagian anterior atau posterior (Nuty & Endang, 2018).h. pathway trauma pada hidung atau (wic) | epistaksis posterior | sistematik influenza, tumor hidung dll fleksus kiessalbach tekanan vaskuler meningkat posisi duduk kerusakan vaskuler resiko pendarahan penyembuhan pembuluh darah | nnyeri akutPada penanganan epistaksis, yang terutama diperhatikan adalah perkiraan jumlah dan kecepatan perdarahan. Pemeriksaan hematokeit, hemoglobin dan tekanan dareh harus cepat dilakukan, Pada pasien dalam keadaan syok, kondisi ini harus segera diatasi Jika ada kecurigaan defisiensi faktor Koagulasi harus dilakukan pemeriksaan hitung trombosit, masa protrombin dan masa tromboplastin (APTT), sedangkan prosedur diagnosis selanjuinya dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan. Bila terjadi kehilangan darah yang banyak dan cepat, harus difkitkan pemberian transfusi PRC disamping penggantian cairan (Abelson, 2017). 2. konsep asuhan keperawatan ‘A. pengkajian a. Identitas Kien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, no. register, diagnos amedis, dan tanggal MRS. b. Keluhan utama biasanya penderita mengeluh sulit bemafas c. Riwayat penyakit sekarang penyakit yang diderita sekarang d._ Riwayat penyakit dahulu 4.Pasien pemah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma 2.Pemeh mempunyel rivayat penyakit THT 3.Pemah menderita sakit gigi geraham e. Riwayat penyakit keluarga Adetah ponyet 300 Seria oh gel keluarga yang lalu yang mungkin ada F Riwayat spikososial 1. Intrapersonal: perasaan yang drasakan Kien (cemasisedih) 2. Interpersonal: hubungan dengan orang lain. @. Pola fungsi kesehatanPola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pola nutrisi dan metabolisme : Biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung J. Pola istrahat dan tidur ‘Selama inditasi kien merasa tidak dapat itrehat karena Klien sering pilek K Pola Persepsi dan konsep dit Kien serig plek tus menerus dan berbau menyebabkan konsep di menurun ' pola sensorik Daya penciuman klen terganggu kerena hidung buntu akibat plekterus menerus (baik purulen, serous, mukopuruen). L Pemeriksaan fk 1. Status Kesehatan umum : Keadaan umum , tanda vial, Kesadaran. 2. Pemeriksaan fisik data focus hidung : rinuskopi (mukosa merah dan bengkak). a, Dingnosa keperawatan (menggunakan SDK1) © Resiko pendarahan bethubungan-dengan-andaya trauma © Nyeriakut bP aden Pencadtra FIs. bb, Rencana asuhan keperawatan N_| DIAGNOSIS TUJUAN DAN” KRETERIA | INTERVENSI HASIL 1 | Resiko Pendarahan | Setelah dilakukan tindakan | Observasi berhuburgan dengan andaya | Keperawatan selama 2x24 jam] » — Mengidentfkasi sroume— inarapkan ketilanga darah penyebab bak intemal maupun ekstemal pendarahan menurun, dengan krteiahasit| —. Peritsa adanya ~ Hemoglobin membait arch mutuh, = Tekanan darah spvtum, — feses membaik unune, = Suhu membaik pengeluaran Seen cian NGT, drainase, ika peru Perks ukuran dan karaktristicemotoma, jk perlu © Monitor terjadinya pendarahan, Terapeutik « Istirahatkan area yang mengalami pendarahan © Berikan kompres dingin, pertu © Lakukan penekanan atau baluk tekan_ © Tinggikan ekstramitas ‘yang mengatami pendarahan Edukasi + Jelaskan tanda- tanda pendarahan. © Anjurkan’ melapor —_jika ‘menemukan tanda- tanda pendarahan pendarahan © Anjurkan membatasi aktivitas Kolaborasi © Kolaborasipemberian cairan jka pertu ‘© Kolaborasi pemberian transfusidarah, iika peri, Nyeri—akut — berhubungan dengan gagen pencedera fisik. Selelah dilakukan Gndakan ‘suhan keperawaatan selama 1x24 jam dinarapkan nyer\ berkuran, dengan kriteriahasil = Keluhan nyeri - Meting’s = Gelsah = Kesultantidur Observasi © Identfkesin lokasi —nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integitas nyeri © Identifies! skala nyeri + Identifkasi respon nyeri © Indetiikasi faktor yang memperberat dan an memperingann nyeri Terapeutik © Betikan teknik farmokologi untuk ‘mengurangi rasa nyeri © Kontrol lingkungan yangmemperberat rasa nyeri + Fasiitai istrahat dan tidur Edukasi © Jelaskan penyebab peride dan pomicu nyeri © Jdelaskan strategi rmeredakan nyeri © Ajarkan teknik non farmokologi untuk rmengurangi rasa nyeri Kolaborasi + Kolaborasi pemberian analget, jka pertu. ¢. Implementasi ‘Adalah mengelolah dan mewujudkan dari rencana perawatan meliput tindakan yang telah direncanakan oleh perawat, melaksanakan anjuran dokter dengan ketentuan rumah sakit.d. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses perawatan dan merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan Klien dengan tujuan yang telah dilakukan dengan cara melibatkan Klien dan sesama tenaga kesehatan (Nasrul F, 2015)BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Epistaksis atau pendarehan hidungdilaporkan timbul pada 60 populasi_umum. Puncak kejadian dari epistaksis didapatkan berupada dua puncak (bimodaljyatu pada usiact0>15 tahun. Epistaksis yaitu Pendarahan dari hidung yang dapat berupa pendarahan anterior dan pendarahan posterior. Epistaksis ‘adalah pendarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atau sebab umumikelainan sistemik) Epistaksis dibagi menjadi 2 yatu anterior(depan) dan posterior (betakan),10. Daftar Pustaka Abelson TI. Epistaksis dalam: Scaefer, SD. Rhinology and Sinus Disease AproblemOriented Aproach, St, Louis, Mosby Inc, 2017: 43-9. 2 Nuty WN, Endang M. Perdarahian hidung dan gangguan penghidu, Epistaksis. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit telinga. hidung tenggorok. Edisi 3, Jakarta, Balai Penerbit FK Ul, 2018: 127 -31. Hari,Purnama, 2014 * Penatalaksanaan Epitaksis" materi dr Hari, PDF Balenger JJ, Snow JrJB. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 15th Ed.Wiliam & Wilkins, Baltimore, 2016 ‘Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine.2009 Idham, I., Sanjaya, W. (2015). Angiotensin-II dan Remodelling Vaskular. Cermin Dunia Kedokteran; 147: 16-20 Nuty, W.N., Endang, M. (2018). Perdarahan hidung dan gangguan penghidu, Epistaksis. Buku ajar imu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi 6, Jakarta, Balai Penerbit FK UL,: 155-59. Isezuo, S.A. (2018). Relationship Between Epistaksis and Hypertension: A Study Of Patient Seen In The Emergency Units of Two Tertiary Health Institutions in Nigeria. Nigerian Journal Of Clinical Practice. December. Vol 11(4): 379-382 Jeffrey, D. Suhh, MD. (2012). Article of American Rhinologic society. United states of America Maron, A.G.D. (2013). (eds). Otorhinolaryngology Including Oral Medicine and Surgery. Vol. 4 Baltimore, University Park Press.FORMAT PENGKAJIAN Nama Preceptee : Jarniati NIM :A.20.12.064 No,RM 075438 Tanggal 26-04-2022 Ruangan —: perawatan bedah 1. DATAUMUM 1. Identitas Klien Nama 2 TNN Umur 27 TempatTanggal lahir ; 12-04-1995 Jeris kelamin: L/P / Status perkawinan M/BM/J/D ‘Agama : islam Pendidikan terakhir SMA Suku Pekerjaan wirawasta Alamat —: DSNJaloasa Telp. Ee Tanggal masuk RS: 26-04-2022 Golongan darah : Sumber info: keluarga 2, Penanggung jawab / pengantar Nama 2NYR Umur 2 Pendidikan terakhir —: SMA Pekerjaan —: wirawasta Hubungan dengan Klien: ist lien Alamat DSNlaloasa Telp:085 781 515 106 Il RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI 1, Keluhanutama —:_—_keluar darah dari hidung 2, Alasanmasuk RS : —__pasien masuk dengan Keluar darah dari hidung dialami sejak + 3 hari yang lalu sejak masuk RS nyerijika terjadi pendarahan 3, Riwayat Penyakit Provocative/Palliative -pendarahan pada hidung Quality seperti berdenyut, Region hidung Severity :32iNRS Timing 4-2menit Data MedikA. Dikirim oleh: 1 UGD —[]__Dokter Prakiek 8. Diagnosa Medik © Saat masuk + opitaksis porterior post TCB © Saat pengkajian _: epitaksis posterior post TCB | RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1 Penyakit yang pemah dialami Saat kecil / kanak-kanak : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyaki waktu kecil Penyebab . Riwayat perawatan _: klien mengatakan tidak pernah dirawat maupun sakit apapun Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak pernah di operasi Riwayat pengobatan lien mengatakan tidak ada riwayat pengobatan Riwayat alergi : Klien mengatakan alergi terhadap telur Riwayat immunisasi _: kien mengatakan tidak mengigat rivayat immunisasi LeiIV.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab ‘meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung Klien, anak dan cucu Jika ada, Singkatan harus diberikan keterangan) ‘Simbol genogram : O Laki-taki SA : Cerai ©| diadopsi: 7 kembar non identik So Perempuan 4: Berpisah X — : Meninggal dunia tidak kawin, Ae kembar identik ,: abortus Klien « hidup bersama : lahir Qs 6 oO GlG1: kakek dari ayah Klien telah meningal, sedangkan nenek kakek dar ibu Klien masih hidup, serta nenek dari ayah lien masih hidup. 62: orang tuan dan paman dan bib Kien masih hidup, keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakil menular, dan menurun, G3: klien anak pertama dari dua bersaudarah, adik klon telah meninggal karena sakit. Dan Klien tinggel bersama istri dan keluarga istrinya. 1. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL 1. Pola koping : Klien mengatakan hanya pasrah diri terhadap Allah SWT, berdoa agar cepat disembuhkan dari penyakitnya 2. Harapan Klien thd keadaan peny.-nya_:klien betharap segera sembuh dari penyakitnya 3, Faktor stressor : Kien mengatakan tidak teralu stres terhadap penyakit yang dialaminya 4. Konsep dir : Klien merasa yakin dengan kemampuanyya 5. Pengetahuan Klien tig penyakitnya Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, Klien sering bertanya. 6. Adaptasi ktien mengatakan mampu beradaptasi 7. Hubungan dengan anggota keluarga_: Kien mengatakan hubungannya dengan keluarganya sangat baik, telat saat klien berkomunikasi dengan keluarga 8. Hubungan dengan masyarakat _: Klien mengatakan selalu bersosialisasi dengan masyarakat sekitar 9, Perhatian thd org lain & lawan bicara_: Kien sangat pethatian terhadap orang lain disekitarnya, terutama keluarga, maupun orang lain, Dan Klien sangat ‘memperhatikan ketika diajak bicara baik keluarga, dokter, ‘maupun perawat 10. Aktiftas sosial : Mien masih beraktivitas sosial dengan baik, interaksi sosial dengan masyarakat teralin baik ‘1. Bahasa yang sering digunakan _: Klien selalu mengunakan bahasa daera(bahasa selayar) campur bahasa indonesia12. Keadaan lingkungan : keadaang lingkungan baik, ada penyanga tempat tidur saat dirs, penerang kurang bait 13, Kegiatan keagamaan /pola ibadah _:klien mengatakan selama sakit idak menjalankan sholat 5 waktu, hanya berdoa kepada Allah SWT 14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien yakin secepatnya akan sehat kembali KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 4. Makan Sebelum MRS :Klien mengatakan makan 3x sehari,habis 1 porsi dengan Komposisi nasi, ikan,dan sayur. Setelah MRS : Klien mengatakan pola makan 3x sehari porsi yang disajikan habis 1/3 porsi 2. Minum Sebelum MRS :klien mengatakan minum #6-8 gelas/hari dengan minum air mineral Setelah MRS :Klien mengatakan minum #6-8 gelas/hari dengan minum air mineral. 3, Tidur Sebelum MRS + pola tidurklien bai, Kien tidur selama + 8 jamyhari Setelah MRS : Klien mengatakan tidur +8-6 jamhari 4, Eliminasi fekallBAB Sebelum MRS : Kien mengatakan BAB 2x/hari Setelah MRS : Mien mengatakan BAB hanya ‘a/hari 5. Eliminasi urine/BAK ‘Sebelum MRS :Klien mengatakan BAK +5-6yhari Setelah MRS + Mie mengatakan BAK +5-6xthari 6. Aktifitas dan lathan ‘Sebelum MRS :klien mengatan sebelum sakit bebas bergerak dan beraktivtas Setelah MRS : Klien mengatakan saat sakit, Klien kesulitan berjalan, Kien perlu bantuan dari keluarganya saat berjalan, Kien hanya berbaring ditempat tdur.7. Personal hygiene Sebelum MRS klien mandi 2 kali sehari, cuci rambut 2 kali sehari gosok gigi 2 kali sehari Setelah MRS : Klien mengatakan tidak mandi, tidak cuci rambut dan tidak gosok gigi li, PEMERIKSAAN FISIK 15. Keadaan umum Kehilangan BB + Klien tidak mengalami penurunan BB(60 kg) Kelemahan + ku baik Vital sign -1D: 120/70mmhg 8:36,20 P: 20ximnt N: 84ximnt Tingkat kesadaran : composmentist OLS 16 =GyMg Vs. 16. Head to toe ‘o Kulitfintegumen :warna kulit sawin matang, kulit tampak bersin. ‘© Kepala &rambut —_: bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, lurus, tidak ada ketombe, terdapat pada luka serta edema luka serta edema pada kepala sebelah kanan. © Kuku : kuku tampak kotor dan panjang ° Matalpengihatan _: mata normal simetris kr dan kanan, konjungtiva tidak anemis,lesi pada alls kanan, terdapat edema pada kelopak mata kanan. ° Hidung/penghiduan _ teradi pendarahan, simetris,tidak terdapat sinusitis, tidak ada polip, tidak terjadiinfeksi, tidak terdapat tumor daya penjiuman Klien terganggu © Telingalpendengaran : tidak ada nyeritekan, simetis antara kanan dan kit, terdapat memar pada telinga Kanan.© Mulut dan gig © Leher © Dada ‘© Abdomen © Perineum & genitalia keadaan mukosa bibir kering, edema pada bibir alas, gigi bersih tidak terjadi pembesaran kelenjer tiroid + Kien mengatakan tidak sesak napas |: pergerakan dada simetis, kion nampak tidak sesak P : tidak ada nyeritekan P:sonor A: suara napas vesikuler. + Ts bentuk abdomen datar,tdek ada benjolanalau massa pada peru. tidak ada nyeritekan - Osh fine tects abe bem le P: tidak ada asites 77. 7 we A: ising usus normal: 10x/menit tidak terkaji ‘© Extremitas atas & bawah —: terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada fraktur Kekuatan otot 17. Pemeriksaan diagnostik : ste Pemeriksaan Hasil ‘satuan Nilai normal Gps 191 Mgial 200 PT 13,9 detik 10-14 detik INR 1,18 HB 14 Mglal 12-46 48. Penataleksanaan Medis/Terapi Nama obat Fungsi Asam tranexamat 500/12 amily Untuk menghentikan pendarahan pada beberapa kondis, misalnya mimisan, oorRanitidine 50mg/12 jamilv Untuk mencegah dan mengatasi gojala sakit Perut yang berhubungan dengan gngguan pencernaan dan asam lambung Cairan RL 20 tetes/ menit, Untuk mengantikan cairan tubuh yang hitang saat mengalami luka, cedera, atau menjalani ‘operasi yang menyebabkan kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak.FORMAT KLASIFIKASI DATA Nama / umur :TN.N/27 Ruang / kamar : perawatan bedah Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif Fisiologis | Respirasi Ds: Klien mengatakan tidak sesak Do: RR:20ximnt Sirkulasi Ds: Do: TD: 120/70mmhg N: 84xdmnt Nutrisi dan Cairan Ds: Klien mengatakan makan 3x sehari dan minum 6-8 gelas/hari Do: porsi makan dihabiskan 1/3 porsi Eliminasi Ds: lien mengatakan BAB 1- | yihari dan BAK 5-6 hari Do: kien dak mengalami | kesulitan BAB dan BAK Aktivitas dan Istirahat Ds: klien mengatakan aktivitasnya | dibantuDo: aktivitas terbatas, bantuan minimal Neorosensori Ds: Kien mengatakan daya penciuman klien terganggu Do: klien nampak cemas Reprodukdi dan Seksualitas Tidak terkaji Psikologis Nyeri dan Kenyamanan Integrtas Ego Ds: kien mengatkan nyer ka jka terjadi pendarahan Do: P: pendarahan pada hidung Q: seperti berdenyuk R:: hidung $:23 T :hilang timbul (1-2 menit) Ds : Kien mengatakan dia hanya berdoa agar cepat sembuh Do: Pertumbuhan dan Perkembangan Ds: klien mengatakan tidak mengalami penurunan berat BB(60Kg)Do: Perilaku Kebersinan Diri Penyuluhan dan Pembelajaran Ds : Klien mengatakan tidak mandi Do: Ds: klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya Do: kien tampak sering bertanya Relasional Interaksi Sosial Ds: Kien mengatakan interaksi sosial masyarakat teralin baik Do: klien tampak mudah berinteraksi Lingkungan Keamanan dan Proteksi Ds: Do: © Tersedia penyangga tempat tidur + Penerangan atau lampu Kurang baikANALISA DATA, Nama / umur :TN.N/27 Ruang / kamar :perwatan bedah Tanda dan Gejala Penyebab Masalah * Faktor resiko Trauma pada hidung.aterr | Resiko pendarahan pendarahan pada fF hhidung Epistaksis posterior sistematik Pt . v fleksus keissalbach v posisi duduk v tesiko pendarahan ‘© Ds: kien mengatakan Trauma pada hidung (elf | Nyeri akut nyerijika teradi pendarahan v Do: klien nampak meringis Epistaksis posterior P:: pendarahan pada hiding ketka V beraktvitas Q : berdenyuk- denyuk Sistematik R: hidung v $:2-3NRS T:4-2menit Jafuepzatumorhidang-al Tekanan vaskuler meningkatv Kerusakan vaskuler Penyumbatan pembuluh darah v Nyeri akutDIAGNOSIS KEPERAWATAN Nama / umur :TN.N/27 Ruang / kamar :perawatan bedah agen pencedera fisik Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Tal Teratasi + Resiko pendarahan bertutumgan | 26/04/2022 29/04/2022 dengerradanye-trauma + Nyeri akut berhubungan dengan | 96/04/2022 29/04/2022FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN Nama / umur : Ruangan lLuaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Diagnosis N | eperawat Exspektas ofan iz Kriteria Hast [1/2] 3/4 Observasi ‘Terapeutike Edukast Kolaborasi 1. [Resiko | Setelah dilakukan Mengidengtifika | + Istirahatkan | © Jelaskan |» Kolaborasi pendaraha | tindakan asuhan sipenyebab area yang tanda- pemberia a keperawatan pendarahan mengalami tanda ncairan, bedubung | slam 3x24 jam Perksa adenya pendarahan pendara jika perlu Scryer kehllangan darah darah pada ° Berikan han © Kolaborasi srauma— | baik internal mf kompres © Anjurkan pemberia maupun eksternal sputum, feses ingin, jika melapor n transfusi menurun dengan le berlu kan jika darah, jika kriteria hasil pengeluaranika * Lakukan menemu perlu pam kan . ; penekanan pba Periksa ukuran atau baluk tanda- Teka dan karakteristik tekan tanda * Tekanan hemoglobin, r pendara darah jika perlu . Tingetkan han membaik aramnitas " Monitor yang © Anjurkan membataay terjadinya mengalami ‘i eg pendarahan pendarahan aktivitas © Nadi ¢ Pertahanka pane nakses 1V Nyeri akut | Setelah dilakukan © Berikan Jelaskan * Kolaborasi berhubung | tindakan asuhan lokasi nyeri teknik penyeba pemberia ‘an dengan keperawatan karakteristik farmokolog b dan n angen selamaqx24 jam kualitas, iuntuk pemicu analgetik, ancedera diararhan er : intregitas nyeri mengurangi nyeri jika perlu eae Identifikasi skala lamas Jelaskan 2 eck nyeri * Kontrol strategi Keluhen eee lingkungan meredak veri responinryerl yang an nyeti + Meringis Identifikasi Remi! Aeron © Gelisa faktor yang uo teknik + Kesulitan eres) ame pel = aan istirahat farmokol | memperingan dan tidur ogi | nyeri untuk | Identifikasi | ese pengetahuan | aoe dan keyakinan tentang nyeriIMPLEMENTASI KEPERAWATAN, Inisial klien N.N Ruangan No. RM 1075438 | No | DX. Kep Implementasi Tindakan Keperawatan Waktu 1. | Resiko Solasa/26/04/2022 | * Mengidentikasi penyebab pendarahan pendarahan | 45.99 Hasil: pendarahan terjadi pada saat kien bergerek + menjelaskan tanda-tanda pendarahan 4.00 hasil : Klien mengerfi setelah mendengarkan penjelasan perawat atau dokter a) + kolaborasi pemberian cairan . hasil: terpasang cairan infus RL: 20 tpm yori akut 2. | berhubungan Solasal26/0412022 |. mengindentitkastokasi kraktristi,durasi 40.00 freluensi alas ntonsilas nye dengan agen hasil : P : pendarahan pada hidung Pencedera Q:: seperti berdenyut fisik R hidung sala yer cedang) 410.10 T:4-2menit = kolaborasi pemberian analgetik. (observasi) hrsil: setelah duberi obat, Kien mengatakan nyeri berkurang. 40.30 + Mengidentiiasi respon nye Hasil : Klien tampak meringis: B. | Resiko *Kolaborasi pemberian cairan pendarahan Rabul27/04/2022 Hasil: setelah dberikan cairan, kien mengatakan nyeri 11.15 berkurang » Manganjurkan membatasiaktvitas 1135 Hooch Gotta eden en mengataan stan membatasi aktivitasnya_ © Monitor tekanan darah 11.55 Hesil: 120/70mming j *Mengenjurkan memontor nye secara mandi g, | Netakut | papurzrioaz022 Hasil: Kien mengatakan sudah mengerti bageimana cara 13.00 menentukan skala nyeri, saat nyeri dirasakan timbul 13.35 + Kolaborasi pemberian analgetikHiasil: Selelah diberka obal, Kien mengalakan ayer berkurang 13.45 + Menjetaskan penyebab dan periode dan pemicu nyen Has: Ken mengataken setelzh mendengarkan penelasan perawat kien mengertpenyebab ner yang drasakan Resiko | | Kamisy2804/2022 | wengarukanmembats kvias pendarahan | 34 Has: sellch diberiak edukesi Kien, mengatakan akan e rmemnbatasiaktvitas 41.40 + Monitor tekenan darah asl 120/70mmbg 11.55 + Kolaborasi pembeian cairan Has: setelah diberkan cairan kien mengatakan nye beckurang Nyeri akut | Kamis ‘= Menganjurkan memonitor nyeri 12/04/2022 Has: ken mengatakan sudah mengerti bagaimana cara rmenentukan skala nyer, saat nye yang dirasakan 15.00 + Kolaborasi pemberann analgeti Hasl : setelah dibercan kien mengatakan nyer berkurang 17.00 ** Merjelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri 19.00 Hasll: kien mengatakan setelah mendengarkan penjelasan " perawat akhimya Klien mengerti penyebab nye yang drasakan Resiko sJumal29104/2022 |. enjetaskantande-tanda pendarahan ‘iyahan | 16.00 Heal: Klien mengert slelah mendengarkan penjelasan perawat pendarahan + Kolaborasi pemberian eran 16.30 Heal: setelah ciberkan cairan kien mengatakan nyeriberkurang + Menganjrkan membatasiaktvitas 17.00 Hall: setelah diberikan edukas, Kon mengatakan akan a) membatasiakivitas + Monitor teken darch esi 120770mmhg Nyeri akut | Jym'at/29/04/2022 = Kolaborasi pemberian analgetik Hasil:setelahdiberken obat, Ken mengatakan nyer berkurang 16.00 * Menganjurkan memonitor nyer secara mandi Hasil: kien mengalakan sua mengert bagaimana cara 17.00 imentukan skalanyer, saat nyer yang dirasakan timbul 48.00 * Menjelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri asl: Kien mengatakan setelah mendengarkan perjelasan 49.00 perawat akhimya kien mengerti penyebab nyer yang drasakan Kolaborasi pemberia analgetik Hasil: seelah dberikan obet, kien mengatakan nyeti berkurengEVALUASI KEPERAWATAN Inisial klien 2 TN.N/27 Ruangan :Perawatan bedah No | DX. Kep Implementasi Tindakan Keperawatan Waktu 1. | Resiko | Selasal26/04/2022 | S : Kiem masuk dengan keluar darah dari hidung dialami sejak pendarchin | Jp.40 +3 haarri yang lalu sejak masuk rumah sakit 0: ku baik «Tidak ada tande-tanda pendarahan pada hidung A: pendarahan tidak terjad P: pertahankan intervensi ‘© Mengidentifkasi penyebab pendarahan + Menjelaskan tanda-tanda pendarafan © Kotaborasi pemberian ceiran © Monitor TTV S: Klien mengatakan nyeri pada hidung berkurang > Nyeriakut | selasa/26/04/2022 | 0: P: pendarahan terjadi karena beraktifitas ci Q: berdenyuk-denyuk R :hidung S: skala nyeri 2 (fingan) T:4-2menit A: masalah teratast P :pertahankan intervensi © Mengidentifkasi skala nyeri ‘© Kolaborasi pemberian analgetik