KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO
Jalan Raya Puncak KM 83, Kotak Pos 28 Cisarua Bogor 16750
Telp. (0251) 8253630, 8257663. Faksimile (0251) 8254782, 8257662
Website : www.rspg-cisarua.co.id, Surat Elektronik : info@rspg-cisarua.co.id

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DENGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN JASA KONSULTAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN GEDUNG PUSAT PELAYANAN
ADMINISTRASI TERPADU PADA RUMAH SAKIT PARU Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : KN.01.01/XXXIV.2.u.b/04599/2022, Tanggal 9 Mei 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami Pokja Pemilihan-1 Rumah
Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Cisarua Bogor telah menyelenggarakan evaluasi dokumen kualifikasi dengan
pembuktian pada Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Pusat Pelayanan Administrasi
Terpadu di Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Tahun Anggaran 2022, dengan hasil sebagai berikut
:
Kode Tender : 43649047
Nama Paket : Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Pusat Pelayanan
Administrasi Terpadu Tahun Anggaran 2022

1. Jumlah Penyedia yang mendaftar 39 (Tiga Puluh Sembilan) penyedia

1) PT. DARMASRAYA MITRA AMERTA 21) DANUREKSA SARANA CIPTA
2) CV. APIK KARYA 22) PT. REKACIPTA KREASINDO
3) CV. SASANA KARYA 23) PT.KINGSTOM TEKNITAMA KONSULTAN
4) PT.SELARAS MULTIARSI KONSULTAN 24) CV. GITA LESTARI CONSULTAN
5) CV.MARGA JAYA 25) CV. RAJAWALI ARSITEKTUR
6) PT. KREASI CEMERLANG NUSANTARA 26) PT.AZEVEDOPRATAMA CONSULTANTS
7) PT DELTA ARSITEKTUR PERSADA 27) PT. INKONEKSI IZI KONSULTAN
8) PT. BAYU BERLIAN MANDIRI 28) CV. LINE ARCHTECTURE CONSULTAN
9) PT. GIS SAINS ENGINEERING 29) CV. KARYA SATRIA ENGINEERING
10) PT.KIRANI ANEKA JASA PRATAMA 30) PT. DUTA CIPTA CONSULTINDO
11) PT. HUDA TATA SARANA 31) PT. ADIRONA NIRMANA LESTARI
12) SINERGI EMPAT PERKASA 32) PT.CIVARLIGMA ENGINEERING
13) CV. MAHONI 33) ARDIANA DWI YASA CONSULTANT.PT
14) ONTOSENO BAYUAJI 34) PT. CONCEPT DESIGN ARCHITECT
15) PT. ROHIM KHOIRUL CIPTA SENTOSA 35) PT. BINANUSA PRACETAK & REKAYASA
16) PT. WISANGGENI JASA TEKNIK 36) CV. MEGAUTAMA KARYA NUSANTARA
17) PT. MAKSI SOLUSI ENJINERING 37) PT REKHA PROPERT KARYA
18) CV. PRISMA CONSULT 38) CV.AULIMINDO UTAMA
19) SIARA KONSULTAN 39) PT. GANESHA PRATAMA CONSULTANT
20) PT. BUMI MADANI

2. Jumlah Penyedia yang memasukan/Upload file Kualifikasi sebanyak 22 (dua puluh dua) Penyedia.
1) PT. DARMASRAYA MITRA AMERTA 12) PT. GANESHA PRATAMA CONSULTANT
2) CV. APIK KARYA 13) CV. MEGAUTAMA KARYA NUSANTARA
3) CV. SASANA KARYA 14) CV. MAHONI
4) PT.SELARAS MULTIARSI KONSULTAN 15) DANUREKSA SARANA CIPTA
5) CV.MARGA JAYA 16) PT. REKACIPTA KREASINDO
6) PT. KREASI CEMERLANG NUSANTARA 17) CV. GITA LESTARI CONSULTAN
7) PT DELTA ARSITEKTUR PERSADA 18) CV. RAJAWALI ARSITEKTUR
8) PT. BAYU BERLIAN MANDIRI 19) CV. LINE ARCHTECTURE CONSULTAN
9) PT. GIS SAINS ENGINEERING 20) CV. KARYA SATRIA ENGINEERING
10) PT. BINANUSA PRACETAK & REKAYASA 21) PT. DUTA CIPTA CONSULTINDO
11) ARDIANA DWI YASA CONSULTANT.PT 22) PT. ADIRONA NIRMANA LESTARI

1
3. Jumlah Penyedia yang di undang untuk klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi sebanyak 7 (Tujuh)
Penyedia.

1) PT DELTA ARSITEKTUR PERSADA 5) PT. DUTA CIPTA CONSULTINDO

2) CV. RAJAWALI ARSITEKTUR 6) CV. MEGAUTAMA KARYA NUSANTARA
3) CV. MARGA JAYA 7) PT. GANESHA PRATAMA CONSULTANT
4) CV. APIK JAYA

4. Jumlah Penyedia yang mengikuti pembuktian kualifikasi sebanyak 4 (Empat) Penyedia.

1) CV. APIK KARYA 3) PT. GANESHA PRATAMA CONSULTANT

2) CV. MARGA JAYA 4) PT DELTA ARSITEKTUR PERSADA

5. Jumlah Penyedia yang lulus pembuktian kualifikasi dengaan passing grade 2 (enam puluh lima) sebanyak
7 (Tujuh) Penyedia.

1) PT DELTA ARSITEKTUR PERSADA

2) CV. RAJAWALI ARSITEKTUR

1. Rincian evaluasi kualifikasi dengan passing grade 65 (enam puluh lima) point sebagai berikut :

Kualifikasi Kualifikasi Kemampuan Kualifikasi

No Nama Penyedia
Administrasi Keuangan Teknis
PT DELTA ARSITEKTUR
Lulus Lulus 75
1 PERSADA
Kesimpulan : Lulus
CV. RAJAWALI ARSITEKTUR Lulus Lulus 80
2
Kesimpulan : Lulus
PT. GANESHA PRATAMA
Tidak Lulus Lulus
CONSULTANT
3 Kesimpulan : Tidak Lulus ;
Tidak melampirkan SBU yang di syaratkan dal;am Dokumen Pemilihan (seleksi)
CV. MARGA JAYA Tidak Lulus Lulus
4 Kesimpulan : Tidak Lulus ;
Tidak Melampirkan SBU Yang dipersyaratkan dalam Dokumen Pemilihan (Seleksi)
CV. APIK JAYA Tidak Lulus

5 Kesimpulan : Tidak Lulus ;

Tidak Melampirkan SBU yang dipersyaratkan dalam dokumen Pemilihan ( AR 201), tidak
menguplaoad Kontrak dan BAST
PT. DUTA CIPTA
Tidak Lulus Lulus
CONSULTINDO
6 Kesimpulan : Tidak Lulus ;
Tidak Melampirkan SBU sesuai dengan Persyaratan yang dimita (SBU AR 201) Tidak hadir
dalam acara pembuktian kualifikasi
PT. DEWI PERMATA MANDIRI Tidak Lulus Lulus
7 Kesimpulan : TidakLulus ;
Nilai Kualifikasi kurang dari passing grade (65) yang dipersyaratkan

2
 CV. MEGAUTAMA KARYA
Tidak Lulus Lulus 0,00
NUSANTARA
8 Kesimpulan : Tidak Lulus ; (Tidak Hadir pada saat klarifikasi
tidak melampirkan SBU yang dipersyaratan dalam dokumen pemilihan (Seleksi), tidak
Melampirkan Bukti kepemilikan/ Sewa Kantor, ditak hadir dalam pembuktian kualifikasi

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pokja Pemilihan 1
Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo

1. Agus Muhamad Hidayat, SKM ...........................

2. Herman Zacharias, S.Kom ...........................

3. Siti Sulastri, SST ...........................

3
4