DATA PASIEN

Mohon diisi data pasien kelolaan mahasiswa untuk keperluan survey kejadian komplikasi
persalinan sebagai data awal penelitian.
Nama mahasiswa :
NIM :

Nama pasien : (Nama / bukan inisial)

Umur : Tahun
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA/SMK/MA 4. Perguruan Tinggi

Pekerjaan : 1. PNS 2. Buruh tani 3. Swasta 4. Pedagang Lainnya………..

Status Obstetri : G P A
Usia kehamilan :
Jarak kehamilan :
Riwayat penyakit : ……………. (DM, hipertensi, anemia), penyakit infeksi dan parasit
(malaria, hepatitis, TB), ginjal, asma, Obesitas, kanker,
Gizi Buruk, dll sebutkan

Senam Hamil : ikut / tidak Ikut (frekuensi selama hamil: kali

Riwayat obstetrik : anak I ( normal/ komplikasi) Jika komplikasi: (sebutkan)…………………
anak II ( normal/ komplikasi) Jika komplikasi: (sebutkan)………………
anak III ( normal/ komplikasi) Jika komplikasi: (sebutkan)……………….
Dst……..
Kehamilan ini : normal/ komplikasi, jika komplikasi: (sebutkan) …………………………………………..
Persalinan : normal/ komplikasi, jika komplikasi: (sebutkan)…………………………………………..
Nifas : normal/SC / Vakum Ekstraksi ( pilihan diberi garis bawah)
Jika komplikasi: (sebutkan)…………………………………………………………..
Catatan:
- Jenis komplikasi persalinan dan nifas : prematuritas, persalinan post-matur (postmaturitas),
Ketuban Pecah Dini (KPD), perdarahan pervaginal, malposisi/ malpresentasi (sungsang, lintang,
letak dahi/muka,dll, partus lama, ruptur uteri,pre-eklampsia eklampsia, dll sebutkan
lainnya

- Setiap data diisi dan dikirim ke Sipen Praktik Keperawatan Maternitas S.Tr.Kep th. 2022
Ns. Agustine Ramie, M.Kep