Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI NO Rekam Medis :

UPTD PUSKESMAS JAKASETIA STATUS PASIEN : BPJS / UMUM


Jl. Raya Pekayon Komplek Jaka Kencana RT.004RW.004
Kel. Jakasetia Kec. Bekasi Selatan 17147 Telp. (021) 82736608

STATUS PASIEN
Nama : ……………………………………………. NIK : …………………..
Jenis Kelamin :L P No BPJS :……………………
Tempat Tanggal Lahir :…………….., / / No Telp/HP :
Alamat : ……………………………………………. RT. RW.

Tanggal Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Diagnosa ICD X Pengobatan Tanda


Tangan

Anda mungkin juga menyukai