SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...................................................................................
Jabatan : ............................................................................
.......
Instansi : SMK Al Ishlah Pulokulon
Pendidikan Terakhir : S1
Mapel Yang Diampu : ……………………………………………………..
Jumlah Jam Mengajar : ……………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SIAP melaksanakan tugas Kegiatan

Belajar Mengajar (KBM) sesuai dengan mata pelajaran dan jumlah jam mengajar yang
diampu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pulokulon, .........................
Yang Menyatakan,

.....................................