DATA DIRI DATA ORANG TUA/WALI

Nama Lengkap Nama ayah Kandung

Jenis kelamin NIK Ayah
NISN Tahun Lahir
NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) Pendidikan
Tempat Lahir Pekerjaan
Tanggal Lahir Penghasilan bulanan
No Registasi Akta Lahir Bekebutuhan Khusus
Agama & Kepercayaan Nama Ibu Kandung
Kewarganegaraan NIK Ibu
Berkebutuhan Khusus Tahun Lahir
Alamat Jalan Pendidikan
RT Pekerjaan
RW Penghasilan bulanan
Nama Dusun Bekebutuhan Khusus
Nama Kelurahan/ Desa Nama Wali
Kecamatan NIK Wali
Kode Pos Tahun Lahir
Tempat Tinggal Pendidikan
Moda Transportasi Pekerjaan
Nomor KKS (Kartu Keluarga Seja Penghasilan bulanan
Anak keberapa
Penerima KPS/PKH
No. KPS/PKH (apabila menerima)
Usulan Dari Sekolah (Layak PIP)
Penerima KIP (Kartu Indonesia Pi
Nomor KIP
Nama tertera di KIP
Terima fisik Kartu (KIP)
Alasan layak PIP
Bank (diisi oleh pusat)
No rekening bank (diisi oleh pusat)
Rekening atas nama (diisi oleh pu
KONTAK DATA PERIODIK DATA PENDAFTARAN
Nomor telepon Rumah Tinggi Badan Jurusan
Nomor HP Berat Badan Jenis Pendaftaran
Email Jarak tempat tinggal ke sekolah NIS
Sebutkan (dlam kilometer) Tanggal Masuk Sekolah
Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/ Asal Sekolah
Jumlah Saudara Kandung Nomor Peserta Ujian
No. Seri Ijazah
No. Seri SKHUS
Keluar Karena
Tanggal Keluar
Alasan