BAGIAN KESATU

PERATURAN INTERNAL KORPORASI

(Corporate Bylaws)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
Dalam Peraturan Internal RSU Full Bethesda (Hospital Bylaws) ini, yang dimaksud
dengan :
1.     Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Full Bethesda (Hospital Bylaws) adalah
aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan RSU Full Bethesda oleh
Dewan Pengawas dan Direktur Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Direksi
2.     Rumah Sakit adalah Rumah Sakit beralamat di Jl.Binjai Km 10,8 / Jl. Sama No.71
Desa Paya Geli Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang Propinsi Sumatera
Utara
3.     Pemilik Rumah Sakit adalah Yayasan Full Bethesda
4.     Dewan Pengawas adalah Ketua Yayasan Full Bethesda yang bertugas melakukan
pengawasan serta memberi nasihat kepada pengurus dalam menjalankan kegiatan
rumah sakit.
5.     Direktur Rumah sakit adalah sekelompok orang yang ditunjuk pemilik rumah sakit
untuk bertindak dalam jabatanya tersebut untuk sementara waktu sebagaimana
ditetapkan dalam Statuta ini.
6.     Komite Medik adalah Komite Medis Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
7.     Sub Komite adalah bagian dari Komite medis Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
8.     Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) adalah kelompok fungsional Rumah Sakit Umum
Full Bethesda
9.     Staf Medik Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter dan dokter spesialis serta
dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang berhak memberikan pelayanan medik di
RSU Full Bethesda
10.  Dokter dan dokter gigi adalah seorang tenaga medis yang memiliki ijin praktek di
bidang kedokteran dan kedoteran gigi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan dan yang telah terikat
 perjanjian dengan Rumah Sakit dan oleh karenanya diberi kewenangan untuk
melakukan tindakan medis di Rumah Sakit Umum Full Bethesda
11.  Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak yang dimiliki oleh anggota staf
medis untuk melakukan pelayanan medis kepada pasien sesuai dengan kualifikasi
dan kompetensi individu yang dimilikinya yang ditetapkan oleh Direktur Rumah sakit
atas rekomendasi Komite Medis.

Pasal 2
Nama, Logo dan Motto
(1)  Nama Rumah Sakit ialah Rumah Sakit Umum Full Bethesda
(2)  Logo Rumah Sakit adalah:

(3) Motto Rumah Sakit adalah:

“ Tuhan Allah Menyembuhkan, Kami Membantu“

Pasal 3
Visi
Visi Rumah Sakit Umum Full Bethesda adalah
a.    Memberikan pelayanan kesehatan tingkat primer, dan sekunder bersifat spesialis
subspesialis dalam bentuk tindakan preventive, kurativ, dan rehabilitative.
b.    Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan penunjang medis bagi
masyarakat pengguna jasa Rumah Sakit.
c.    Mengembangkan kemampuan professional kesehatan dengan didukung manajemen
Rumah Sakit yang handal, berdasarkan etika professional, etika pelayanan, serta
keselarasan lingkungan.
d.    Melakukan penelitian dan pengembangan dalam bidang pelayanan kesehatan
dengan senantiaa mengikuti perkembangan dan kemajuan teknologi kedokteran dan
kesehatan.
e.    Menciptakan suasana kerja yang handal oleh rasa kekeluargaan dan terus berupaya
meningkatkan kesejahteraan bagi setiap karyawan RSU Full Bethesda.

Pasal 4
 Misi
Misi Rumah Sakit Umum Full Bethesda adalah :
Menjadikan Rumah Sakit Full Bethesda sebagai rumah sakit pilihan bagi masyarakat
pengguna jasa layanan medis.

BAB II
DEWAN PENGAWAS
Bagian Pertama
Tugas, Kewajiban dan Wewenang
Pasal 5
Tugas Dewan Pengawas
Dewan Pengawas, bertugas untuk melakukan pengawasan terhadap pengurusan
Rumah Sakit Umum Full Bethesda Deli Serdang, yang meliputi pelaksanaan
Rencana Bisnis dan Anggaran, Rencana Strategis Bisnis Jangka Panjang sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 6
Kewajiban Dewan Pengawas
Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban :
1.     Memberikan pendapat dan saran kepada Pemilik Rumah Sakit mengenai Rencana
Bisnis dan Anggaran (RBA) RSU Full Bethesda yang diusulkan oleh Direktur
Rumah sakit kepada direksi
2.     Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit, memberikan pendapat dan saran
kepada Pemilik Rumah Sakit mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi
pengurusan Rumah Sakit Umum Full Bethesda Deli Serdang
3.     Memberikan nasihat kepada Direktur Rumah sakit dalam melaksanakan pengurusan
Rumah Sakit
4.     Melaporkan dengan segera kepada Pemilik Rumah Sakit apabila terjadi gejala
menurunnya kinerja Rumah Sakit Umum Full Bethesda

Pasal 7
Wewenang Dewan Pengawas
Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai
wewenang sebagai berikut :
1.     Melihat buku-buku, surat-surat serta dokumen-dokumen lainnya, memeriksa kas
untuk keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan rumah sakit;
2.     Meminta penjelasan dari Kepala Rumah sakit dan/atau pejabat lainnya dengan
sepengetahuan Direksi mengenai segala persoalan yang menyangkut pengurusan
Rumah Sakit Umum Full Bethesda
3.     Meminta Direktur Rumah sakit dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan
Direksi untuk menghadiri rapat Dewan Pengawas;
4.     Menghadiri rapat Direksi dan memberikan pandangan-pandangan terhadap hal-hal
yang dibicarakan;
5.     Memberikan persetujuan atau bantuan kepada Direktur Rumah Sakit dalam
melakukan perbuatan hukum tertentu.

Bagian Kedua
Pengangkatan dan Pemberhentian
Pasal 8
(1)   Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Direksi Yayasan Full Bethesda.
(2)   Pengangkatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak bersamaan waktunya
dengan pengangkatan anggota Direksi.
(3)   Dewan Pengawas dapat diangkat kembali dalam jabatan yang sama untuk 1 (satu)
kali masa jabatan berikutnya.
(4)   Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya, apabila
berdasarkan kenyataan anggota tersebut :
a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan dan/atau melanggar ketentuan
peraturan perundang-undangan dan kebijakan tentang Pendirian Rumah Sakit
Umum Full Bethesda
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit Umum Full Bethesda
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan
dan/atau kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan
Rumah Sakit.

 Bagian Ketiga
Keanggotaan
 Pasal 9
Anggota Dewan Pengawas
(1)      Anggota Dewan Pengawas terdiri dan unsur-unsur tenaga kesehatan dan unsur
Yayasan yang kegiatannya berhubungan dengan perumah sakitan, serta tenaga ahli
yang sesuai dengan kegiatan usaha rumah sakit.
(2)      Persyaratan menjadi Anggota Dewan Pengawas adalah orang-perorangan yang:
1. Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah manajemen rumah sakit dan dapat
menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
2. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau
menjadi anggota Direksi, Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan
bersalah menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit.

Pasal 10
Ketua Dewan Pengawas
(1) Ketua Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit.
(2) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, Pemilik Rumah
Sakit dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas atas beban Rumah
Sakit.
(4) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), bertugas
menyelenggarakan kegiatan administrasi dalam rangka membantu kegiatan Dewan
Pengawas, sedangkan Sekretaris Dewan Pengawas tidak dapat bertindak sebagai
Dewan Pengawas.
(5) Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah:
a. Memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas;
b. Memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan tata cara yang tidak
di atur dalam peraturan Internal (Hospital Bylaws/Statuta RSU Full Bethesda melalui
Rapat Dewan Pengawas;
c. Bekerja sama dengan Pengelola (Direksi) untuk menangani berbagal hal mendesak
yang seharusnya diputuskan dalam rapat Dewan Pengawas. Bilamana rapat Dewan
Pengawas belum dapat diselenggarakan, maka Ketua dapat memberikan wewenang
pada Direktur Utama untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan
situasi saat itu;
 d. Melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang diambil sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) huruf c di atas, disertai dengan penjelasan yang terkait
dengan situasi saat tindakan tersebut diambil.

Bagian Keempat
Rapat-Rapat
Pasal 11
Rapat Rutin
(1)      Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan Dewan Pengawas
yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(2)      Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Dewan Pengawas dengan Direktur
Rumah Sakit dan Komite Medik serta Pejabat lain yang dianggap perlu untuk
mendiskusikan, mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di RSU
Full Bethesda.
(3)      Sekretaris Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada setiap anggota
Dewan Pengawas, Direksi, Komite Medik dan pihak lain yang tertentu untuk
menghadiri rapat rutin paling lambat tiga hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
(4)      Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas
sebagaimana diatur dalam ayat (4) harus melampirkan :
a. 1 (satu) salinan agenda;
b. 1 (satu) salinan risalah rapat rutin yang lalu;
c. 1 (satu) salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada).

Pasal 12
Rapat khusus
(1)      Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk
menetapkan kebijakan atau hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin
maupun rapat tahunan.
(2)      Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal :
a. Ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan; atau
b. Ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit tiga orang anggota Dewan
Pengawas.
(3)      Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada
peserta rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat khusus
tersebut diselenggarakan.
(4)      Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik.
(5)      Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimana diatur
dalam ayat (2) butir b di atas, harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari
setelah diterimanya surat permintaan tersebut.

Pasal 13
Rapat Tahunan
(1)      Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap
tahun, dengan tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional rumah sakit.
(2)      Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam 1 (satu) tahun.
(3)      Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan RSU Full
Bethesda, termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.

Pasal 14
Undangan Rapat
Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan sesuai aturan,
kecuali seluruh anggota Dewan Pengawas yang berhak memberikan suara menolak
undangan tersebut.

Pasal 15
Peserta Rapat
Setiap rapat rutin, selain dihadiri oleh anggota Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan
Pengawas dan Direktur Utama, juga dihadiri oleh Direktur Rumah sakit,, Komite
Medik dan pihak lain yang ada di lingkungan Rumah Sakit Umum Full Bethesda
dan/atau di luar lingkungan RSU Full Bethesda apabila diperlukan.
Pasal 16
Pejabat Ketua
(1) Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu rapat, maka bila
kuorum telah tercapai, anggota Dewan Pengawas dapat memilih Pejabat Ketua
untuk memimpin rapat.
(2) Pejabat Ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berkewajiban melaporkan
hasil keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.

Pasal 17
Kuorum
(1)      Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
(2)      Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2/3 dan seluruh anggota Dewan
Pengawas.
(3)      Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
diteritukan, maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat hari dan
jam yang sama minggu berikutnya.
(4)      Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang
telah ditentukan pada minggu berikutnya, maka rapat segera dilanjutnya dan segala
keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Dewan
Pengawas berikutnya.

Pasal 18
Risalah Rapat
(1)      Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab
Sekretaris Dewan Pengawas.
(2)      Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam waktu maksimal 7 (tujuh) hari
setelah rapat diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut
tidak boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh seluruh anggota Dewan Pengawas
yang hadir.

Pasal 19
Pemungutan Suara
(1)      Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat Dewan
Pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan atau bila dikehendaki oleh para
anggota Dewan Pengawas, pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop
tentutup.
(2)      Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan
pemungutan suara.
 Pasal 20
Pembatalan Putusan Rapat
(1)      Dewan Pengawas dapat menubah atau membatalkan setiap putusan yang diambil
pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul
perubahan atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau
undangan rapat sebagaimana ditentukan dalam Peratunan Internal (Hospital
Bylaws/Statuta) ini.
(2)      Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak
diterima dalam rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun
waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan.

Pasal 21
Stempel
(1)      Dalam Peraturan Internal ini ditentukan dua macam Stempel, yaitu Stempel Dewan
Pengawas atau Tim Pengawas dan Stempel Rumah Sakit;
(2)      Setiap dokumen tidak akan dibubuhi Stempel Dewan Pengawas selain menyangkut
hal-hal yang diputuskan oleh Dewan Pengawas seperti yang tercantum dalam
risalah rapat, kecuali pada saat diantara dua rapat Dewan Pengawas dimana Ketua
diberi wewenang untuk menggunakan Stempel tersebut dengan persetujuan dua
anggota Dewan Pengawas lainnya.
(3)      Penggunaan Stempel oleh Ketua pada saat diantara dua rapat Dewan Pengawas
sebagaimana tercantum pada ayat (4) diatas harus dilaporkan pada rapat Dewan
Pengawas berikutnya untuk memperoleh pengakuan.
(4)      Setiap dokumen yang menggunakan Stempel Dewan Pengawas harus
ditandatangani oleh sekurangnya dua orang anggota Dewan Pengawas.

BAB III
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Pasal 22
DIREKTUR
(1) Pengelolaan atau pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan di RSU Full Bethesda
dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit
(2) Anggota diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit.
(3) Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab kepada Pemilik melalui (Direksi) dalam
hal pengelolaan dan pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan
sumber daya terkait.
(4) Direktur Rumah sakit bertugas untuk melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah
Sakit Umum Full Bethesda setelah ditetapkan oleh Dewan Pengawas sesuai dengan
ketentuan dalam peraturan perundangan-undangan dan peraturan kebijakan serta
segala ketentuan umum yang berlaku dan Peraturan Internal (Hospital
Bylaws/Statuta) serta memperhatikan hasil pelaksanaan tindakan/audit yang
dilaksanakan oleh Komite Medik dan SPI (Satuan Pemeriksaan Intern).
(5) Direktur Rumah sakit mempunyai tugas dan wewenang untuk :
a. Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan Visi dan Misi serta tujuan
Rumah Sakit Umum Full Bethesda
b. Bertanggung jawab memelihara dan mengelola kekayaan RSU Full Bethesda
c. Menyelesaikan berbagai masalah teknis di rumah sakit dengan menggunakan
berbagai sumber daya secara efektif dan efesien
d. Mewakili Rumah Sakit Umum Full Bethesda, baik di dalam maupun di luar
Pengadilan

Pasal 23
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Direktur Rumah sakit
(1) Direktur Rumah sakit diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit
(Yayasan Full Bethesda).
(2) Anggota Direktur Rumah sakit diangkat untuk masa jabatan 5 (lima) tahun dan
dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
(3) Anggota dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan
dan/atau kesalahan yang bersangkutan dengan pengurusan rumah sakit.
(5) Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
huruf a, huruf b, dan huruf c, ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi
kesempatan membela diri.
(9) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf d,
merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
(10) Kedudukan sebagai Direksi berakhir dengan dikeluarkannya keputusan
pemberhentian oleh Pemilik Rumah Sakit.

Pasal 24
Persyaratan Menjadi Direktur Rumah sakit
Yang dapat diangkat menjadi anggota Pengelola Rumah Sakit adalah orang-
perorangan yang :
1. Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang
perumahsakitan
2. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan kinerja guna
kemajuan rumah sakit
3. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau
menjadi anggota Direksi atau Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan
bersalah menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit.
4. Berkewarganeganaan Indonesia.

Pasal 25
Rapat Pengelola RS
(1)      Rapat Pengelola rumah sakit (Direktur Rumah Sakit) diselenggarakan sekurang-
kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
(2)      Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal-hal yang
berhubungan dengan kegiatan RSU Full Bethesda sesuai dengan tugas,
kewenangan dan kewajibannya.
(3)      Keputusan Rapat Direksi diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat.
(4)      Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara
terbanyak.
(5)      Dalam rapat-rapat tertentu yang bersifat khusus, Direktur rumah sakit dapat
mengundang Dewan Pengawas, yang disampaikan secara tertulis.
(6)      Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh Notulis.

Pasal 26
Koordinasi antar Direksi
(1) Dalam menjalankan tugas-tugas Direktur sebagimana dimaksud dalam Pasal 22,
maka :
a. Direktur bertindak atas nama rumah sakit
b. Direktur dan Kepala Bidang berhak dan berwenang bertindak atas nama rumah
sakit, untuk masing-masing bidang yang menjadi tugas dan wewenangnya.
(2) Apabila salah satu atau beberapa anggota Direksi berhalangan tetap
menjalankan pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya
belum memangku jabatan, maka kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh
anggota Direksi Iainnya yang ditunjuk sementara oleh Direktur Utama atas
persetujuan Pemilik Rumah Sakit.
(3) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak terjadinya keadaan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Pemilik Rumah Sakit dapat menunjuk
anggota Direksi yang baru untuk memangku jabatan yang terluang sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2).

Pasal 27
Stempel Rumah Sakit
(1)      Untuk kepentingan operasional rumah sakit digunakan Stempel rumah sakit.
(2)      Direktur bertanggungjawab atas keamanan penggunaan Stempel rumah sakit.
(3)      Stempel rumah sakit terdiri dari 1 (satu) jenis yaitu yang digunakan oleh sekretariat,
bagian keuangan dan kasir.
(4)      Setiap stempel rumah sakit tersebut diatas dibubuhi identitas masing-masing bagian
secara berbeda-beda.
(5)      Penggunaan stempel rumah sakit ditentukan lebih lanjut oleh Direktur .
(6)      Bagian sekretariat bertanggungjawab atas pengamanan dan penggunaan setiap
stempel rumah sakit.

Pasal 28
Satuan Pemeriksaan Intern (SPI)
(1)      Dalam membantu Direksi dalam bidang pengawasan dan pengelolaan Sumber Daya
yang ada di Rumah Sakit Umum Full Bethesda dibentuk Satuan Pemeriksaan
Intern.
(2)      Satuan Pemeriksaan Intern adalah kelompok Fungsional yang bertugas :
a.    Melakukan pemeriksaan terhadap setiap unsure/kegiatan di lingkungan Rumah Sakit
 yang meliputi pengelolaan administrasi keuangan, administrasi pelayanan serta
administrasi umum dan kepegawaian yang dipandang perlu.
b.    Melakukan pengujian serta penilaian atas hasil laporan berkala atau sewaktu-waktu
dari setiap unsure/kegiatan dilingkungan Rumah Sakit atas petunjuk Direktur Utama
Rumah Sakit.
c.    Melakukan penelusuran mengenai kebenaran laporan atau informasi tentang
hambatan, penyimpangan dan penyalahgunaan wewenang yang terjadi.
d.    Memberikan saran dan alternative pemecahan kepada Direktur Rumah Sakit
terhadap penyimpangan yang terjadi.
(3)      Satuan Pemeriksaan Intern sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas dibentuk
dan ditetapkan oleh Direktur Utama sesuai dengan kebutuhan.
(4)      Pengelolaan Sumber Daya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas adalah
Sumber Daya Keuangan, Sumber Daya Manusia, dan Sumber Daya
Sarana/Prasarana.
(5)      Struktur Organisasi dari Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) terdiri dari 1 (satu) orang
Ketua, 1 (satu) orang Sekretaris dan beberapa orang Anggota yang bertanggung
jawab langsung kepada Direktur Utama.
(6)      Penetapan Keanggotaan dalam Satuan Pemeriksaan Intern dilakukan dengan
mempertimbangkan Kompetensi dan Jabatan seseorang yang disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku.
(7)      Masa kerja Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) adalah 3 (tiga) tahun.

BAB IV
HUBUNGAN-HUBUNGAN DALAM HOSPITAL BYLAWS
Pasal 29
Hubungan Kepla Rumah Sakit dengan Dewan Pengawas
(1) Pengelolaan Rumah Sakit dilakukan oleh Direktur Rumah sakit.
(2) Direksi bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas.
(3) Dewan Pengawas melakukan pembinaan dan pengawasan dalam pengelolaan
Rumah Sakit, dengan menetapkan kebijakan pelaksanaan, baik di bidang pelayanan
medis, pendidikan dan latihan serta penelitian dan pengembangan kesehatan untuk
tercapainya vlsi, misi, falsafah dan tujuan rumah sakit.
(4) Keberhasilan rumah sakit tergantung dari pengurusan Direksi dan pembinaan serta
pengawasan dan Pemilik melalui Dewan Pengawas sehingga dalam
 pertanggungjawaban tugas dan kewajiban antara Pengelola dan Pemilik adalah
bersifat tanggung renteng.

Pasal 30
Hubungan Dewan Pengawas dengan Komite Medik
(1)      Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk kebijakan
dalam upaya memberdayakan Komite Medik untuk mencapai tujuan Rumah Sakit
sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan RSU Full Bethesda
(2) Peran terhadap Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
melalui integrasi dan koordinasi secara terus-menerus dan berkesinambungan.
(3) lntegrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diselenggarakan
melalui pemberdayaan fungsi-fungsi dalam Organisasi Komite Medik Rumah Sakit
Umum Full Bethesda.

Pasal 31
Hubungan Direksi dengan Komite Medik
(1)      Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama
Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
(2)      Pelaksanaan tugas-tugas Komite Medik dilaporkan secara tertulis kepada Direktur
Utama dalam bentuk rekomendasi.
(3)      Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
adalah berdasarkan penugasan dari Direktur Utama.

Pasal 32
Hubungan Direksi dengan Satuan Pemeriksaan Intern (SPI)
(1) Satuan Pemeriksaan Intern berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
(2) Tugas pokok Satuan Pemeriksaan Intern adalah melaksanakan pengawasan dan
penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan semua unsur di rumah sakit agar dapat
berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang berlaku.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Satuan
Pemeriksaan Intern berfungsi :
a. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan operasional;
b. Merancang dan melaksanakan pengawasan pelaksanaan pengendalian intern;
 c. Melakukan identifikasi risiko;
d. Mencegah terjadinya penyimpangan;
e. Memberikan konsultasi pengendalian intern;
f. Melakukan hubungan dengan Eksternal Auditor;
(4) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) disampaikan dalam
bentuk rekomendasi kepada Direktur Utama.

BAGIAN KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB V
NAMA DAN TUJUAN ORGANISASI
Pasal 33
Nama
(1) Nama organisasi kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan
Dokter Gigi Spesialis yang berhak memberikan pelayanan medik di rumah sakit ini
adalah Staf Medik Fungsional (SMF) Rumah Sakit Umum Full Bethesda.
(2) Pengelompokan anggota SMF adalah berdasarkan keahlian dan/atau spesialisasi
yang ada di RSU Full Bethesda, dengan keanggotaan sekurang-kurangnya 2 (dua)
orang, apabila kurang dari 2 (dua) orang, maka bergabung di SMF spesialis lain.
(3) Nama wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari Ketua-ketua Staf
Medis Fungsional dan/atau yang mewakili SMF secara tetap adalah Komite Medik
Rumah Sakit Umum Full Bethesda.

Pasal 34
Tujuan
Tujuan dan pengorganisasian Staf Medis Fungsional (SMF) adalah agar Staf Medis
di Rumah Sakit Umum Full Bethesda dapat lebih menata diri dengan fokus terhadap
pelayanan pasien, sehingga menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas,
efisien dan bertanggung jawab.

Pasal 35
Tanggung Jawab
 Secara administratif manajerial, Staf Medis Fungsional (SMF) berada di bawah
Direksi Rumah Sakit Umum Full Bethesda, tetapi secara fungsional sebagai profesi,
anggota Staf Medis Fungsional (SMF) berada di bawah dan bertanggung jawab
kepada Komite Medik melalui Ketua SMF.
BAB VI
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL
Pasal 36
Struktur Organisasi
(1) Anggota SMF dikelompokkan ke dalam masing-masing Staf Medik Fungsional
(SMF) sesuai dengan profesi dan keahliannya, minimal dengan 2 (dua) orang
anggota.
(2) SMF yang ada di Rumah Sakit Umum Full Bethesda, adalah:
a.    SMF Penyakit Dalam
b.    SMF Anak
c.    SMF Obstetri dan Ginekology
d.    SMF Bedah Umum
e.    SMF Syaraf
f.     SMF THT
g.    SMF Paru
h.    SMF Radiologi
i.      SMF Anasthesi
j.      SMF Patologi Klinis
k.    SMF Dokter Umum
l.      SMF Dokter Gigi
(3) Susunan Kepengurusan SMF bila mencukupi terdiri dari :
a. Ketua SMF merangkap anggota;
b. Sekretaris merangkap anggota;
c. Koordinator Pelayanan merangkap anggota;
d. Koordinator Pendidikan merangkap anggota; dan
e. Koordinator Penelitian dan Pengembangan merangkap anggota.
(4) Masa bakti kepengurusan SMF adalah minimal 3 (tiga) tahun.

Pasal 37
Ketua Staf Medis Fungsional
(1)      Pemilihan calon Ketua SMF dilakukan dalam rapat pleno SMF dengan prosedur
yang telah ditetapkan oleh Komite Medik.
(2)      Ketua SMF dipilih dan ditetapkan oleh Direktur Utama dari minimal 2 (dua) orang
calon yang diajukan.
(3)      Dalam menentukan pilihan dan penetapan Ketua SMF, Direktur Utama dapat
meminta pendapat dari Komite Medik.
(4)      Ketua SMF terpilih menjadi pengurus Komite Medik.
(5)      Tugas Ketua SMF adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota SMF,
menyusun uraian tugas, wewenang dan tata kerja anggota SMF dengan rincian
sebagai berikut :
a. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang administrasi/
manajerial, di bawah koordinasi Direktur Medik dan Keperawatan dan bidang
keilmuan (Standar Pelayanan Medis) di bawah koordinasi Komite Medik;
b. Mengevaluasi hasil indikator mutu klinis;
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya;
(6)      Ketua SMF mempunyai kewenangan mengatur anggota SMF.

Pasal 38
Sekretaris Staf Medis Fungsional
(1)      Sekretaris dipilih oleh Ketua SMF dan anggota tetap SMF.
(2)      Sekretaris SMF bertugas membantu Ketua SMF dalam bidang administrasi dan
manajerial.

BAB VII
PENGANGKATAN DAN PENUGASAN STAF MEDIS FUNGSIONAL
Pasal 39
Pengangkatan Staf Medis
Direktur Rumah sakit dapat mengangkat staf medis atas saran Komite Medik RSU
Full Bethesda sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 40
Penugasan Staf Medis
1)    Direksi menetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan setiap staf medis untuk
suatu tugas atau jabatan klinis tertentu.
2)    Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
ditetapkan oleh Direksi berdasarkan masukan dari Komite Medik.
3)    Tenaga Medis yang telah mendapat penugasan di Rumah Sakit dapat bersatus
sebagai dokter, dokter kontrak atau dokter tamu.
4)    Jangka waktu penugasan tenaga medis kontrak adalah 1 (satu) tahun atau
sekurang-kurangnya 14 (empat belas) hari yang ditetapkan oleh Direktur Utama,
dan dapat diperpanjang.
5)    Jangka waktu penugasan tenaga medis berlaku sampai dengan batas usia pensiun,
atau akan cicabut penugasan tersebut apabila terjadi kondisi sebagai berikut :
a.    Bila ijin praktek di RSU Full Bethesda yang bersangkutan sudah tidak berlaku
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang ada; atau
b.    Bila kondisi fisik/mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu lagi
melakukan tindakan medis secara menetap; atau
c.    Bila tenaga medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak profesional,
kelalaian, atau perilaku menyimpang lainnya sebagaimana disarankan oleh Komite
Medis.

BAB VIII
KATEGORI STAF MEDIS FUNGSIONAL
Pasal 41
Syarat Menjadi Staf Medik
Untuk dapat bergabung dengan RSU Full Bethesda, maka dokter (baik dokter
umum, dokter spesialis, dokter gigi maupun dokter gigi spesialis) harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
1.     Memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan STR.
2.     Memiliki Surat Izin Praktik yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Deli
Serdang
3.     Sehat jasmani dan rohani serta memiliki perilaku dan moral yang baik.
4.     Telah melalui proses kredensial dari Sub Komite Kredensial Komite Medik Rumah
Sakit Umum Full Bethesda.

Pasal 42
Staf Medik Rumah Sakit memiliki kewajiban, antara lain sebagai berikut :
a.    Wajib mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b.    Wajib mentaati semua Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
c.    Wajib mentaati etika rumah sakit, etika kedokteran, etika perawat, etika bidan dan
sebagainya.
d.    Wajib melaksanakan klausula-klausula dalam perjanjian antara Rumah Sakit dengan
Staf Medik atau antara Rumah Sakit dengan pihak lain.
e.    Wajib memberikan layanan medik dengan mutu tinggi kepada pasien yang menjadi
tanggung jawabnya serta bersedia dihubungi atau dipanggil setiap saat apabila
kondisi klinis yang bersangkutan berada dalam keadaan emergensi.
f.     Wajib memberikan pertolongan emergensi (baik kepada pasiennya sendiri atau
kepada pasien lain yang bukan menjadi tanggung jawabnya) apabila kondisi klinis
pasien tersebut berada dalam keadaan emergensi.
g.    Wajib menjaga etika rumah sakit serta berperilaku sopan terhadap pimpinan,
manajer, staf medik lain, profesional lain, pasien, keluarga pasien serta pengunjung.
h.    Wajib menjalin kerja sama yang harmonis dengan profesional lain yang ada di
rumah sakit dan menghormati kode etik profesi mereka.
i.      Wajib menyelesaikan semua kewajiban administratif sesuai peraturan yang berlaku.
j.      Wajib hadir dalam rapat-rapat yang diadakan oleh Pimpinan Rumah Sakit atau
Komite Medik.
k.    Wajib hadir dalam dengar pendapat (hearing) yang diadakan oleh Pimpinan Rumah
Sakit, Komite Medik atau tim yang dibentuk oleh rumah sakit berkaitan dengan
penanganan pasien / kasus.
l.      Wajib menunjukkan loyalitasnya kepada rumah sakit.
m.   Wajib membantu rumah sakit dalam rangka meningkatkan mutu layanan.
n.    Wajib mentaati kewajiban-kewajiban lain yang ditetapkan dikemudian hari.

Pasal 43
Dalam melaksanakan pelayanan, Staf Medik mempunyai kewajiban terhadap pasien
yang ditangani untuk :
a.    Melakukan upaya kesehatan dengan sungguh - sungguh dan profesional sesuai
standar mutu yang tinggi.
b.    Segera menjalankan kebijakan medik yang benar, layak dan dapat diterima sesuai
standar mutu yang tinggi.
c.    Segera merujuk ke dokter atau fasilitas kesehatan lain manakala staf medik (baik
karena keterbatasan kemampuan, peralatan, waktu atau karena alasan lain yang
 masuk akal) tidak mampu lagi untuk rnelakukan atau meneruskan upaya kesehatan
tehadap pasien.
d.    Menjalin kerjasama dan komunikasi yang baik dengan pasien.
e.    Menjalin kerjasama yang harmonis dengan tenaga kesehatan lainnya.
f.     Memenuhi apa yang menurut etika dan hukum menjadi hak pasien.
g.    Menghormati kepentingan-kepentingan lain dari pasien.
h.    Menghormati kesepakatan-kesepakatan yang telah dibuat secara khusus dengan
pasien.
i.      Menerbitkan surat keterangan yang diperlukan bagi kepentingan pasien.
j.      Menghormati kerahasian (konfidensialitas) medik pasien.
k.    Memberikan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan sejujur-jujurnya kepada pasien
dengan mempertimbangkan aspek psikologiknya.

Pasal 44
Dalam hal terjadinya sesuatu yang menyebabkan Staf Medik tidak dapat
melaksanakan kewajibannya menangani pasien untuk sementara waktu maka ia
wajib memberitahu atau meminta ijin kepada Direksi Rumah Sakit serta wajib
menunjuk dokter pengganti (dengan keahlian sebidang dengannya) yang disetujui
oleh pasien.

Pasal 45
Dalam hal Staf Medik bekerja sebagai Dokter kontrak maka ia sepenuhnya
bertanggung jawab atas segala gugatan bentuk kerugian yang dialami pasien
sebagai akibat dari kesalahan medik yang dilakukan, kecuali ada kesepakatan
tersendiri yang menentukan lain.

BAB IX
KOMITE MEDIK
Bagian Pertama
Nama dan Struktur Organisasi
Pasal 46
Komite Medik
(1)      Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi di dalam pengorganisasian Staf Medis
Fungsional (SMF).
(2)      Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur RSU Full
Bethesda.
(3)      Komite Medik melaksanakan pengawasan dan review terhadap pelayanan pasien,
mutu pelayanan medis, rekomendasi penetapan Staf Medis, audit medis dan
pengawasan Etika dan disiplin profesi medis.
(4)      Pengawasan dan review sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan oleh Ketua
Komite Medik.

Pasal 47
Organisasi Komite Medik
(2)      Komite Medik Rumah Sakit Full Bethesda adalah wadah non struktural kelompok
profesional medis yang keanggotaannya terdiri dan Ketua-ketua Staf Medis
Fungsional atau yang mewakili SMF secara tetap.
(3)      Susunan kepengurusan Komite Medik terdiri dari :
a. Ketua merangkap Anggota;
b. Wakil Ketua merangkap Anggota;
c. Sekretaris bukan Anggota; dan
d. Anggota.
(4)      Masa bakti kepengurusan Komite Medik adalah minimal 3 (tiga) tahun.
(5)      Kepengurusan Komite Medik dipilih melalui rapat pleno untuk memilih Ketua, Wakil
Ketua dan Sekretaris.

Pasal 48
Sub Komite Medis
(1)      Komite Medis mempunyai beberapa Sub komite yang terdiri dari :
a.        Subkomite Kredensial
b.        Subkomite Mutu Profesi
c.        Subkomite Etika dan Disiplin Profesi

Pasal 49
Pemilihan Komite Medik
(1)      Pemilihan calon Ketua/Wakil Ketua Komite Medik dilakukan secara musyawarah
mufakat/demokratis dalam rapat pleno dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh
Komite Medik.
(2)      Ketua dan Wakil Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dan 3 (tiga) orang
calon yang diajukan.
(3)      Dalam menentukan Ketua/Wakil Ketua, Direktur Utama dapat meminta pendapat dari
Dewan pengawas.

Bagian Kedua
Tugas, Fungsi dan Wewenang
Pasal 50
Tugas Komite Medik
Tugas Komite Medik Rumah Sakit Umum Full Bethesda adalah:
1. Membantu Direktur Rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan
memantau pelaksanaannya
2. Membantu Direktur Rumah sakit menyusun Peraturan Internal Staf Medis dan
memantau pelaksanaannya
3. Melakukan koordinasi dengan Direktur Bagian Medik dan Keperawatan dalam
melaksanakan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas Kelompok SMF
4. Melaksanakan pembinaan etika dan disiplin profesi medis
5. Mengatur kewenangan profesi antar Kelompok SMF
6. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis
7. Melakukan pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan medis, antara lain melalui
monitoring dan evaluasi farmasi dan terapi, ketepatan, kelengkapan, keakuratan
rekam medis, pelaksanaan INA-DRG, pengendalian infeksi nosokomial, medical
care review/peer-review/audit medis, melalui pembentukan Sub-sub Komite.

Pasal 51
Fungsi Komite Medik
Fungsi Komite Medik RSU Full Bethesda adalah :
1. Memberikan saran kepada Direktur Rumah sakit melalui Bagian Medik dan
Keperawatan;
2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis;
3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika dan disiplin profesi medis;
4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan
oleh semua SMF di Rumah Sakit;
 Pasal 52
Wewenang Komite Medik
Wewenang Komite Medik Rumah Sakit Full Bethesda adalah :
1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan pelayanan medis dan peralatan penunjang medis serta
pengembangan pelayanan medis
3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis, sesuai yang
tercantum dalam tugas Komite Medik
4. Melaksanakan pembinaan Etika Profesi serta mengatur kewenangan profesi antar
Kelompok Staf Medis Fungsional
5. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus pelayanan
medis yang memerlukan koordinasi lintas profesi
6. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dan Fakultas
Kedokteran/Kedokteran Gigi/Institusi pendidikan lain
7. Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di Rumah sakit
8. Memantau efisiensi dan efektivitas penggunaan alat kedokteran di Rumah Sakit
9. Menetapkan tugas dan kewajiban Sub Komite/Tim Klinis dalam lingkungan Komite
Medik.
BAB X
RAPAT KOMITE MEDIK
Pasal 53
(1)      Rapat Komite Medis terdiri atas; Rapat Rutin, Rapat Khusus, Rapat Umum
Tahunan atau Rapat Pleno.
(2)      Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan
secara tertulis
Pasal 54 

Rapat Rutin Komite Medis

(1)      Komite Medis menyelenggarakan rapat rutin minimal 3 (tiga) bulan sekali pada waktu
dan tempat yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medis.
(2)      Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda
rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 3 (tiga) hari kerja
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
(3)      Rapat rutin dihadiri oleh Komite Medis .
(4)      Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
(5)      Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medis
sebagaimana diatur dalam ayat (2) harus melampirkan:
a.        Satu salinan agenda rapat.
b.        Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
c.        Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu.

Pasal 55
Rapat Khusus Komite Medis
(1)      Rapat khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :
a.        diperintahkan oleh ketua sesuai dengan permintaan Direktur Rumah Sakit
b.        permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit 3 (tiga) pengurus Komite
Medis dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya.
c.        permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan penetapan
kebijakan Komite Medis dengan segera.
(2)      Sekretaris Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu 48 (empat
puluh delapan) jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang
ditandatangani oleh seperempat dari jumlah anggota Komite Medis yang berhak
untuk hadir dan memberikan suara dalam rapat tersebut.
(3)      Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta
agenda rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat 24 (dua puluh
empat) jam sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
(4)      Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

Pasal 56
Rapat Pleno Komite Medis
(1)      Rapat pleno Komite Medis diselenggarakan 1 (satu) kali 1 (satu) tahun.
(2)      Rapat pleno dihadiri oleh seluruh Staf Medis Rumah Sakit.
(3)      Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan tahun yang telah
dilaksanakan Komite Medis, Dan membahas rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan tahun yang akan datang, serta agenda lainnya yang ditetapkan oleh
Komite Medis.
(4)      Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara
tertulis beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat
14 (empat belas) hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Pasal 57
Kuorum
(1)      Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah Komite
Medis ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan suara.
(2)      Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

Pasal 58
Pengambilan Putusan Rapat
Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal ini, maka:
a.        Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
b.        Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
c.        Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang
membuat keputusan hasil rapat.

Pasal 59
Tata Tertib Rapat
(1)      Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh Komite Medis atau yang
diundang rapat.
(2)      Rapat dipimpin oleh ketua Komite Medis atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite Medis
.
(3)      Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah ketua.
(4)      Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
(5)      Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat.
(6)      Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
(7)      Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua
sebelum rapat dimulai.

Pasal 60
Notulen Rapat
(1)      Setiap rapat harus dibuat notulennya.
(2)      Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau
penggantinya yang ditunjuk.
(3)      Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum
rapat berikutnya.
(4)      Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut.
(5)      Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan sekretaris Komite Medis
pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang
sah.
(6)      Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur Rumah Sakit paling lambat
1 (satu) minggu setelah ditandatangani oleh ketua dan sekretaris Komite Medis .

BAB XI
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pengaturan tentang peranan komite medik dalam melakukan mekanisme kredensial
dan rekredensial bagi seluruh staf medis.

Pasal 61
(1)   Untuk menjadi anggota Staf Medis diperlukan proses pengangkatan, yang terdiri dari
2 (dua) tahap yaitu proses rekrutmen dan proses kredensial.
(2)   Proses Rekrutmen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di bawah
tanggung jawab Direktur Rumah Sakit setelah mendapatkan rekomendasi dari
Subkomite Kredensial.
(3)    Hasil proses rekrutmen disampaikan dalam bentuk memo kepada Ketua Komite
Medik untuk selanjutnya dilaksanakan kredensial secara teknis pelayanan.
(4)   Pengangkatan Staf Medis RSU Full Bethesda dilakukan, setelah memenuhi
persyaratan, meliputi:
a.      Memenuhi segala persyaratan yang ditentukan dalam Peraturan ini.
b.      Lolos tes seleksi sesuai dengan aturan yang ditetapkan Rumah Sakit.
c.      Memiliki perilaku yang baik.
d.      Memperoleh rekomendasi dari Subkomite Kredensial dan Perhimpunan Profesi serta
Instansi lainnya yang terkait dan berwenang.
e.      Bersedia mematuhi dan menandatangani Perjanjian Kerja sesuai yang ditetapkan.
f.       Telah menandatangani Perjanjian Kerjasama Karya Medis bagi Staf Medis Non
Karyawan.
(5)   Pengangkatan dan penolakan Staf Medis merupakan wewenang penuh dari Pemilik
Rumah Sakit.

BAB XII
MEKANISME PENGANGKATAN KEMBALI STAF MEDIS
Pasal 62
(1)   Staf Medis yang Perjanjian Kerjanya telah berakhir, tetapi dipandang perlu untuk
diperpanjang masa berlakunya, maka dapat diusulkan untuk diangkat kembali oleh
Direktur Rumah Sakit setelah melalui tahap penilaian kembali dari Subkomite
Kredensial .
(2)   Pengangkatan Kembali Staf Medis dilakukan dengan mempertimbangkan hal-hal
sebagai berikut:
a.      Pendidikan, pelatihan, pengalaman kerja, kemampuan menimbang, kompetensi
medis, referensi dan status kesehatan individual yang dimiliki.
b.      Memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktek kedokteran yang harus dipenuhi
sesuai dengan aturan terkait yang berlaku.
c.      Tidak pernah melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Kode Etik
Kedokteran Indonesia.
d.      Tidak pernah melakukan perbuatan yang dilarang oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
e.      Tidak sedang atau memiliki riwayat menggunakan obat-obat terlarang untuk
kepentingan sendiri atau kepentingan lainnya diluar kewenangannya.
BAB XIII
MEKANISME PENGHENTIAN STAF MEDIS
Pasal 63
(1)   Berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian Kerja antara Staf Medis dan Pemilik dapat
 terjadi karena:
a.  Staf Medis mengajukan untuk mengakhiri Perjanjian Kerja-nya sebelum jangka
waktunya berakhir.
b.  Staf Medis melakukan pelanggaran Perjanjian Kerja.
c.   Staf Medis meninggal dunia atau memasuki masa pensiun
d.  Rumah Sakit dibubarkan.

BAB XIV
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pengaturan tentang peranan komite medik untuk menjaga mutu profesi para staf
medis.
1.    Audit medis
2.    Pendidikan
3.    Pengembangan profesi berkelanjutan

Pasal 64
Audit Mutu Internal
Audit Mutu Internal diselenggarakan untuk memastikan dipenuhinya asas
kesesuaian, efektifitas dan efisiensi dalam pengelolaan fungsi-fungsi pelayanan di
rumah sakit untuk mendukung tercapainya sasaran - sasaran fungsional dan tujuan
setiap unit pelayanan.
Pasal 65
Tugas Pokok Subkomite Mutu Profesi adalah :
a.     Melakukan pemeriksaan dan penilaian secara sistematis, obyektif dan
terdokumentasi terhadap fungsi - fungsi unit pelayanan.
b.     Mengetahui tingkat ketaatan terhadap persyaratan - persyaratan, prosedur tetap dan
ketentuan lain yang wajib dipenuhi dalam suatu unit pelayanan.
c.      Menilai tingkat efektifitas dan efisiensi dalam suatu unit pelayanan dengan parameter
yang ditentukan.
d.     Memberikan kesimpulan pemeriksaan dan penilaian berupa informasi.

Pasal 66
Wewenang Subkomite Mutu Profesi adalah memberikan rekomendasi kepada
Direksi berdasarkan hasil audit mutu internal untuk meningkatkan mutu pelayanan.
 BAB XV
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pengaturan tentang upaya pendisplinan staf medis, melalui peringatan tertulis
sampai penangguhan kewenangan klinis staf medis yang dinilai melanggar disiplin
profesi.
1.    Tata cara pendisplinan staf medis
2.    Bentuk hukuman

Pasal 67
(1)   Setiap anggota Staf Medis harus memiliki integritas dan tanggung-jawab terhadap
profesinya.
(2)   Apabila terjadi laporan mengenai pelanggaran terhadap Kode Etik Profesi, Perjanjian
Kerja atau Peraturan Perundang-undangan, maka Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi berhak mengumpulkan bukti-bukti yang lengkap.
(3)   Setiap bukti yang diperoleh harus dikonfirmasikan oleh Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi kepada Staf Medis yang bersangkutan dengan melakukan "Pertemuan Bi-
Partit".
(4)   Apabila Staf Medis tidak melaksanakan kesepakatan yang dilakukan dalam
"Pertemuan Bi-
Partit" sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi dapat mengambil tindakan lebih lanjut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan atau Perjanjian Kerja.
BAB XVI
PERATURAN TATA KELOLA KLINIS
Pasal 68
Pengaturan mengenai aturan-aturan profesi bagi staf medis guna melaksanakan tata
kelola klinis.
Aturan profesi tersebut antara lain:
1. Pemberian pelayanan medis sesuai dengan:
2. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien.
3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi.

BAB XVII
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGES)
 Pasal 69
Pemberian Kewenangan Klinis
(1)     Anggota Staf Medis mempunyai hak untuk melakukan pelayanan medis kepada
pasien, termasuk pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
dipandang perlu.
(2)     Anggota Staf Medis dalam melakukan pelayanan medis harus sesuai dengan
kualifikasi dan kompetensi individu yang dimilikinya.
(3)     Anggota Staf Medis mendapatkan Kewenangan Klinis sesuai dengan kualifikasi dan
kompetensi individu yang dimilikinya.
(4)     Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) termuat dalam Surat
Penugasan Klinis (SPK) yang diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit.
(5)     Kewenangan Klinis tersebut ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas
rekomendasi dari Komite Medis.
(6)     Anggota Staf Medis dalam menjalankan profesinya harus sesuai dengan
kewenangan klinis yang diberikan.
(7)     Anggota Staf Medis dalam menjalankan profesinya harus bertanggung jawab penuh
atas pelayanan medis yang dilakukannya.
(8)     Anggota Staf Medis akan dinilai secara berkala oleh Direktur Rumah Sakit
berdasarkan masukan dari Komite Medis.
(9)     Penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (8) akan menjadi pertimbangan dalam
proses pengangkatan kembali Staf Medis di lingkungan Rumah Sakit.

Pasal 70
Jenis Kewenangan Klinis
(1)     Kewenangan Klinis di Rumah Sakit terdiri atas:
a.      Kewenangan Klinis Sewaktu (Locum Tenens)
b.      Kewenangan Klinis Darurat; dan
c.      Kewenangan Klinis Diperluas.
(2)     Kewenangan Klinis Sewaktu (Locum Tenens) sebagaimana dimaksud pada ayat (9)
merupakan Kewenangan Klinis yang diberikan dalam jangka waktu tertentu kepada
Dokter Tamu untuk melakukan pelayanan medis terhadap pasien pribadinya di
Rumah Sakit atau pasien yang dirujuk oleh Staf Medis lainnya.
(3)     Kewenangan Klinis Sewaktu diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a.      Permohonan Kewenangan Klinis Sewaktu diajukan oleh Dokter Tamu kepada
Direktur Rumah Sakit dan/atau diajukan oleh Direktur Rumah Sakit kepada Dokter
Tamu jika diperlukan sebagai Staf Medis pengganti;
b.      Dokter tersebut harus sudah terdaftar sebagai anggota Staf Medis di lingkungan
Rumah Sakit;
c.      Dokter tersebut memiliki kualifikasi dan kompetensi individu yang sesuai pelayanan
medis yang akan diberikan;
d.      Kewenangan Klinis Sewaktu diberikan selama pasien berada dalam perawatan dan
pengobatan di lingkungan Rumah Sakit dan berakhir setelah pasien meninggalkan
Rumah Sakit;
e.      Kewenangan Klinis Sewaktu hanya diberikan kepada Dokter Tamu untuk pelayanan
medis pasien pribadinya dan/atau pasien yang dirujuk oleh Staf Medis lainnya.
(4)   Kewenangan Klinis Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
Kewenangan Klinis yang diberikan pada Dokter Tamu untuk melakukan pelayanan
darurat medis pada saat terjadi keadaan darurat.
(5)   Kewenangan Klinis Darurat diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a.      Kewenangan Klinis Darurat diberikan oleh Direktur kepada dokter yang bersedia
memberikan pelayanan darurat medis.
b.      Dokter tersebut bukan merupakan anggota Staf Medis Rumah Sakit.
c.      Dokter tersebut memiliki kualifikasi dan kompetensi untuk melakukan tindakan medis
yang dibutuhkan.
d.      Jangka waktu Kewenangan Klinis Darurat hanya berlaku selama masa keadaan
darurat. Jika keadaan darurat berakhir, maka pasien atas persetujuannya,
diserahkan kepada anggota Staf Medis Rumah Sakit dengan kualifikasi yang sesuai.
e.      Pelayanan darurat yang dilakukan berada di bawah pengawasan dan penilaian
Direktur dan Komite Medis.
(6)   Kewenangan Klinis Diperluas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
Kewenangan Klinis yang diberikan kepada Staf Medis Rumah Sakit, yang
disebabkan oleh adanya tambahan pengetahuan dan/atau kemampuan dan/atau
ketrampilan yang diperolehnya dari institusi pendidikan resmi serta telah
mendapatkan rekomendasi dari Komite Medis.

Pasal 71
Berakhirnya Kewenangan Klinis
 (1)   Kewenangan klinis seorang staf medis di rumah sakit berakhir bila hubungan hukum
antara staf medis dengan rumah sakit telah berakhir atau penugasan klinis dokter
yang bersangkutan dicabut oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan usulan Komite
Medis.
(2)   Direktur Rumah Sakit mempunyai kewenangan penuh untuk mencabut
Kewenangan Klinis dengan atau tanpa rekomendasi dari Komite Medis, apabila
pelayanan medis yang dilakukan diperkirakan dapat membahayakan keselamatan
jiwa pasien dan/atau berlawanan dan/atau bertentangan dan/atau berbeda dengan
standar profesi medis.
(3)   Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit berakhir maka
Direktur Rumah Sakit memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang
bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medis.
(4)   Dalam hal seorang Staf Medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui rapat
khusus Komite Medis, Ketua Komite Medis memberikan surat pemberitahuan
tentang hal itu kepada Direktur Rumah Sakit dengan tembusan kepada yang
bersangkutan.
(5)   Apabila Kewenangan Klinis dicabut, maka Staf Medis yang bersangkutan harus
menyerahkan pasien kepada anggota Staf Medis lainnya yang mempunyai
kualifikasi dan kompetensi yang sesuai.

Pasal 72
Pelimpahan Kewenangan Klinik
(1)      Pelimpahan kewenangan dari tenaga medis kepada tenaga medis yang lain dapat
dilakukan dalam keadaan darurat/mendesak (emergensi) serta membutuhkan
pertolongan demi penyelamatan jiwa.
(2)      Pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur secara tegas
dalam Standar Prosedur Operasional yang dibuat oleh Komite Medis.
(3)      Pelimpahan kewenangan tersebut harus dilakukan secara tertulis dan dicatat dalam
Rekam Medis serta harus diusulkan oleh Komite Medis kepada Direktur Rumah
Sakit.
(4)      Pelimpahan kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan
ayat (3) ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
 BAB XIII
AMANDEMEN/PERUBAHAN
Pasal 73
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan
kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dan salah satu
Pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Dewan Pengawas,
Direksi dan Komite Medik.
(3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat
ditaksanakan apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak
Iainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
(4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum pada Peraturan Internal Rumah
Sakit ini.
(5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

BAB
PENUTUP
Pasal 74
Ketentuan Penutup
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf medis ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
(2) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan
Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal staf medis ini dinyatakan tetap berlaku
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan Internal rumah sakit/Peraturan
Internal Staf medis.